仲景方后注理论探讨❋

张 楠,孟永亮,李 林

(内蒙古医科大学,呼和浩特 010100)

经方是张仲景留给后人的宝贵诊疗经验,为中医药发展奠定了基础,为后世医家学习和研究提供了重要参考。现今的临床运用中,经方的疗效参差不齐,一方面原因在于现代医家在组方、配伍和剂量上与原方有所不同,另一方面在于现代经方煎煮方法以及服药方法与原文所载相比,有失准确和恰当。正如《医学源流论》中所载,“病之愈与不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得其法,则非特无功而反有害,此不可不知也”[1]36。整理学习经方方后注中关于煎煮方法、服药方法以及药后调护内容对于更好地传承经方具有深远意义。

1 经方的煎煮方法

《医学源流论》中说“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此”[1]35。仲景论著中对方药煎煮用水的选择、药物的煎煮顺序、药物的煎煮方式均作了详细的说明。

1.1 顺应自然,用“水”谨慎

《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方药用到了多种不同的煎煮水液,方后注中可见麻沸汤、潦水、甘澜水、泉水、浆水等不同煎煮用水的记载。例如治疗心下痞的大黄黄连泻心汤,服用方法为“麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓”。麻沸汤即沸水,汪苓友曰“麻沸汤者,熟汤也,汤将熟时,其面沸泡如麻,故云麻”[2],渍之须臾即可,无须太久,大黄、黄连煎之味厚而偏于泻下燥结,而热痞证为无形邪热壅滞,故麻沸汤浸渍须臾,取其气之轻扬以泻热消痞。治疗湿热发黄的麻黄连轺赤小豆汤需用“潦水”煎煮,潦水为地面流动的雨水,不含地下矿质杂物,味薄而纯,善助药力而除瘀热,成无己认为“取其味薄则不动湿气也”[3],以免加重黄疸。苓桂甘枣汤用以治疗心阳虚不能温肾水导致的欲作奔豚,方后注明用“甘澜水”煎煮,且写出了甘澜水的制法,水扬千遍以去其水性。甘澜水除其性甘外,杓扬之后可助水气运行,不逆乱气机[4]。现代药理学研究发现,外力作用可能改变了水分子的结构,使其与细胞膜上水通道蛋白较易结合而进入细胞内参与机体的新陈代谢[5]。仲景在百合病的治疗中,方多用“泉水”煎之,百合病乃心肺阴虚内热所致,泉水清凉下热,利小便而不伤阴,故用以煎药可以增强养阴之效。治疗狐惑病的赤小豆当归散以及治疗脚气冲心的矾石汤均用“浆水”煎药,浆水即把粟米炊熟置于冰水中,浸五六日,颜色像米浆,用以煎药,有清凉解热。调和脏腑之功[6],用以增强全方清热解毒之效。

除上述特殊用水外,经方中还有混合用水煎药。如用于治疗黄汗的黄芪芍药桂枝苦酒汤,方后注“以苦酒一升,水七升”相合而煎药;还有“水酒同用”的炙甘草汤、芎归胶艾汤等方;另有“纯用酒煎”的瓜蒌薤白方、防己地黄汤、红蓝花酒方等方。酒体为阴而用为阳,性辛热可以助阳散邪,借其辛散上行之力,有助于增强通阳宣痹之力。有研究表明,酒有扩张血管、温通血脉的作用,而且可促进瓜蒌、薤白等药有效成分的析出,有助于药效的发挥[7]。《金匮要略》中用于治疗热盛所引起的中风病所用到的风引汤中也注明需用“井花水”,井花水为井泉水在平旦最先汲取之水,其性趋下,有清洁之意,用于煎煮本方,有清热解毒滋阴之效,以助药力[8]。在咳嗽上气病中,治疗水饮内结、咳喘浮肿证时所用的泽漆汤中,泽漆具有利水消肿的功效,在煎煮时,方中注明当先“以东流水五斗,煮取一斗五升”,《医学正传》中提到“顺流水性顺而下流,故治下焦腰膝之证, 及通利大小二便之药用之”[9],故用东流水可助降逆,通利二便,引药下行。

1.2 强调先后,增效减毒

经方中关于药物的煎煮顺序记载与现代临床药物煎煮顺序不同。现代中药煎煮顺序主要是强调先煎和久煎。先煎久煎的药物一类是矿石、贝壳类等质地硬,有效成分不易煎出的药物,先煎以加强疗效;一类是附子等有毒的药物,先煎久煎以减弱其毒性。而经方的煎药顺序则是根据其治疗目的而有所侧重。

在众多含麻黄的经方中,麻黄的煎煮方式分为两种,与用量大小有关。用量多于二两者“先煮,减二升,去上沫”,如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等;用量少于二两者“先煮麻黄一两沸,去上沫”,如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。由麻黄的煎煮方式可以看出仲景用药的谨慎,药量多于二两可能会中毒,故减二升,再去上沫以降低麻黄毒性,少于二两毒性较小,仅需一两沸,去上沫即可。

再如大黄的煎法,经方中大黄的煎法有先煎、同煎、后下三种。但从其煎药用水量来看,只有先煎和后下两种。在大陷胸汤中,先煮大黄,水由六升煮至二升,充分发挥其泻热破结的作用。在三承气汤和厚朴三物汤中,大黄用量均为四两,大承气汤与厚朴三物汤中大黄后下,而调胃承气汤和小承气汤中大黄与其他药同煎。细究其配伍药物剂量与煎煮水量发现,大黄的煎煮时长大致是相同的,均为二升到三升,在大承气汤与厚朴三物汤中之所以写明后下,是因为两方中厚朴和枳实用量较大,需要久煎厚朴、枳实,充分煎出其有效成分,增强其行气除满的作用。由此可见,临床上用大黄泻热通腑时,并非均为后下,其煎煮时间要视其配伍药物而定。

此外,某些经方中的君药为充分发挥其疗效也需先煎。如酸枣仁汤中的酸枣仁、茵陈蒿汤中的茵陈蒿。徐灵胎言“凡方中专重之药,法必先煎”[1]36。除了先煎的药物,还有先渍,例如治疗百合病的百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤等方中的百合都需“以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水”,现代药理学研究发现,百合中含有秋水仙碱等有毒成分,浸泡一宿可以去其毒性[10],同时也体现出仲景在煎煮顺序上的合理性和科学性。

1.3 注重方式,水火适度

仲景在方后注中虽然没有明确写出煎煮时长,但可以从各方煎煮时的用水量大致估算,以药味与药量的多少决定用水量的多少。例如桂枝汤以水七升,煮取三升,小半夏汤以水七升,煮取一升五合。同以七升水,小半夏汤煮取量较桂枝汤少,说明其所需的煎煮时间较长。因为仲景所用半夏皆为生半夏,久煎才可去其毒性。

煎煮的火力也有不同。仲景在原文中未注明者皆当以文火煎煮。一些类似大承气汤、桃核承气汤、柴胡加芒硝汤等需要加芒硝的汤剂,则需在加入芒硝后“微煮沸”,即加大火力。风引汤中注明“煮三沸”,说明需用大火煎煮。桂枝汤则明确标注“微火煮取”。

同时,一些特殊的煎煮方式也是容易被忽略的一点,例如去滓再煎就是现代用药中最容易忽视的问题。仲景在大、小柴胡汤以及半夏、生姜、甘草泻心汤方后注中均注明需去滓再煎。张锡纯认为“小柴胡汤证,原忌发汗,其去滓重煎者,原所以减柴胡发表之力,欲其但上升而不外达也”[11]。郝万山教授在经方论坛中讲到过有关柴胡桂枝汤去滓再煎的病例,一有起床困难症的13岁患者,每日清晨起床后心情抑郁、烦躁异常,起初服药后疗效不显,某次加热药时间过久,服用后,翌日晨起患者心情大好,之后用药均再煎片刻,疗效明显优于前几剂。由此可见,仲景对以上经方提到的去滓再煎是有必要的。在某些含有粳米的方剂中,例如白虎汤、白虎加人参汤中,提到统一煎煮,米熟则汤成,目的是增加药物的黏稠度同时增加石膏在药汁中的含量,而发挥最大的药效[12]。李时珍云“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,火候失度,则药亦无功。如剂多水少,则药不出,剂少水多,又煎耗药力也”[13]。煎煮对药物的疗效发挥与否起着决定性作用。煎煮时间太长会破坏某些药物成分,煎煮时间过短,会影响某些药物成分的析出。因此,药物的煎煮时间和煎药次序当需要严格把握。

2 经方的服药方法

服药方法也在一定程度上影响着经方的疗效。仲景在方后注中对其服药量、服药频次、服药时间、服药后的正常药物反应以及停药标准和不良反应都进行了详细说明。

2.1 谨慎药量,强调频次

服药量和服药频次要因人、因病情而异,不可千篇一律地服药。如四逆汤的用药量“强人可大附子一枚,干姜三两”。再如甘草附子汤“恐一升多者,宜服六七合为始”。十枣汤“强人服一钱匕,羸人服半钱……不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养”。杜雨茂教授认为“‘病之阴阳,因人而异’,因人的年龄有长幼之分,体质有弱壮之别……然具体用药及药量必不尽同”[14]。由此可见,服药时药量要根据患者的实际情况进行调整,以免病重药轻病不解,或体弱药重反伤正气。经方用药中,服药频次也有差异性。病情急迫、实证、急症,病人壮实耐药者,宜用顿服,顿服药力较集中,效强势猛,利于迅速缓解病情,如治疗肠痈的薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤、破血逐瘀治疗水与血并结血室的大黄甘遂汤以及治疗产后瘀血内结的下瘀血汤,顿服与“日一服”也是有所不同的,二者在方药上虽都较峻猛,但顿服后可根据病情决定是否追加服药[15]。频服法有助于保持药物疗效的持久性,如治疗上热下寒腹痛欲呕的黄连汤“温服,昼三夜二”以交通阴阳,调理脾胃;治疗误下伤脾,表邪不解兼下利的桂枝人参汤“温服一升,日再,夜一服”。对于药性较峻烈的药物,少量频服,便于观察疗效,同时以免损伤正气,如治疗痰浊壅肺咳喘的皂荚丸“日三夜一服”峻剂缓攻。

2.2 变换方式,增强疗效

2.3 关注效果,判断预后

服药后出现的药物反应有助于医者判断药效,但为了避免患者引起不必要的恐慌,医者应该提前告知患者。例如茵陈蒿汤用药后“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”。防己黄芪汤“服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,瘥”。柴胡桂枝干姜汤“初服微烦,复服汗出便愈”。这些药后现象是经方奏效的反馈,医者可以根据服药反应进行方药的调整,有助于疾病的治疗。服药后的药物反应也是停药与否的一个判断因素。五苓散服后宜“多饮暖水”“汗出则愈”,葵子茯苓散服后“小便利则愈”。小承气汤“初服汤当更衣,不尔者,尽饮之,若更衣者,勿服之”。桂枝汤方后载“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂”。其他方亦同,中病即止,不必尽剂,尽剂反易生变证。如大青龙汤服后“汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也”。

3 经方的药后调护及服药禁忌

服药后的正确护理一方面利于促进药物疗效的发挥,另一方面有助于人体正气的恢复,所以也是影响经方疗效的一部分。中药配伍之间有“七情”,药物和饮食之间也有须使畏杀,因此服药后的饮食宜忌也是不能忽视的一部分。

3.1 药后调护

服药后的调护对于药效的发挥同样重要。其中方后啜粥调护记载较多,药后服热粥既可以借粥之热力助方药发汗解表,也可以养胃以促进药效的吸收。在众多经方中“粥”的用法和作用因方而异。其一,与药同煎、和药。如白虎汤类方及附子粳米汤中,粳米与他药同煎,米熟汤成后去滓服药,方中的粳米与药同煎可以调和整方药性、缓和峻猛药物之烈性。其二,服药后米粥自养。十枣汤是逐水峻剂,需“得快下后,糜粥自养”以扶正气。大建中汤治疗脾阳虚阴寒盛之腹痛,服药后“一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜”,食粥以散寒健脾阳,化生中焦之气。其三,药后饮粥助药力。如上述的桂枝汤和治疗柔痉的栝蒌桂枝汤“分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之”,使患者服药后得谷气以补充汗源,可抵御寒邪、调和营卫[17]。此外,桂枝汤的微汗法亦要注意,“温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,既说明了辅助发汗方法,又说明了发汗的“度”。温覆可以防止风邪复侵,也可以聚热力以助药发汗,但不可以大汗淋漓,大汗伤阳易损伤正气,不利于疾病的康复。啜热粥和温覆均有助于发汗,要根据病情需要合理选择,故仲景在使用发汗峻剂后则强调不需啜粥。如桂枝加葛根汤、麻黄汤“覆取微似汗,不须啜粥”。

3.2 服药禁忌

经方方后注中,关于服药禁忌描述较少。桂枝汤“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,桂枝汤为辛温解表之剂,生冷、黏滑等物湿而黏腻,易阻碍气机,影响药物吸收,会削弱药效。侯氏黑散一方提到“禁一切鱼肉大蒜”鱼肉为肥甘厚腻之品,多食易阻滞气血在经络中流通,加重病情[18]。小建中汤中提到“呕家不可用建中汤,以甜故也”。甘味助湿,阻碍胃气降浊,故呕者不宜用。服用甘草麻黄汤后要“慎风寒”,甘草麻黄汤是通过发汗以利水,服药后玄府开,易复感风寒,故需慎之。乌梅丸“禁生冷滑物臭食等”,乌梅丸治蛔虫,又主久利[19],生冷滑物臭食等物一方面利于蛔虫生存,一方面易伤脾阳,加重久利,故需禁之。

4 结语

在现代临床应用中方后注中所提及的内容是最容易被忽视的,而不同的煎煮方式、煎药顺序甚至药后调护等对药物的疗效起到事半功倍的效果。中药煎煮方式的恰当与否会直接影响经方的疗效,而这一点在现在的临床用药中往往被医生和患者所忽略。可以采取现代科学技术还原原方后注中关于煎煮方面的要求,例如仲景对于煎煮用水时会选择甘澜水、浆水、潦水等,但在目前的临床应用中较难获取,可以利用浓度参数的改变配制甘澜水[20]、用“酸米汤”的制作方法配制浆水[21]等。而煎煮顺序往往只会应用于某些质地特殊或有毒性的药物,医者应根据药物用量的多少以及药效发挥方式考虑先煎时长或后下时间。另外,在经方的应用中,服药量、服药时间及服药禁忌与调护也是我们忽略的一点。现在临床服药通常都是早晚分服或者早中晚三服,成人服药量基本都在150 mL左右,没有做出特别的区分。然而疾病有轻重变化,患者的体质也有强弱之别,所以当根据方后注中所注明的用药方法,有针对性地个体化用药,服药量和服药频次需因人、因时、因病情轻重而异。服药后的药物反应、服药禁忌与调护方法也应该提前嘱咐患者,尤其针对特殊的调护方式如啜热粥、温覆、避风等,让患者做好心理准备和应对方法,以免产生变证,同时也能提高患者对医生的信任,利于疾病的恢复。仲景在其著作中综合了治病的理法方药,其中药物的煎服法论述占据了方药的一半,由此可见方后注中所载煎服法是药物发挥作用的关键,后世医家和学者当高度重视,继承仲景先师独到的煎服法,更好地将经方应用于临床。