腘绳肌移植物联合关节外肌腱固定术治疗高度轴移ACL损伤

刘卫国 李 旭

1.北京市平谷区医院(北京 101200);2.北京市积水潭医院(北京 100035)

前交叉韧带(Anterior cruciate ligament,ACL)损伤是体育运动活跃人群的常见膝关节损伤,伤后患者膝关节稳定性下降、软骨损伤风险增加,甚至加速骨性关节炎的进展[1]。关节镜下ACL解剖重建是治疗这类损伤的有效方法,其临床疗效已经得到大量文献证实,但是术后膝关节残存松弛及再断裂等问题仍常见于临床报道[2-3]。既往研究显示,存在高度轴移实验阳性的患者仅单纯重建ACL术后仍然存在膝关节不稳定,ACL移植物仍受较高应力。在ACL重建术时联合关节外肌腱固定术(Lateral extra-articular tenodesis,LET)或前外侧韧带重建术可以增强膝关节稳定性,从而降低ACL重建术的失效率[4-5]。

LET或前外侧韧带重建术,已经成为减小膝关节前外侧旋转不稳定和ACL移植物失败的手术方法,尤其对术前存在高度轴移实验阳性患者的作用显著。许多关于LET的生物力学实验及临床研究已证实该术式可以恢复膝关节稳定性[6-7]。Engebretsen等人[4]和Marom等人[5]的研究表明,LET可以使ACL重建术后的移植物张力降低,在移植物的愈合和未成熟阶段提供保护。目前,LET联合ACL重建技术相应的临床随访结果还比较稀缺,这一技术能否改善ACL移植物状态并提高膝关节稳定性目前还缺乏足够的临床证据。因此,本研究旨在评估LET技术联合自体腘绳肌重建ACL对高度轴移患者的早期临床结果,探究该技术对传统ACL解剖重建后移植物信号及膝关节稳定性的影响。

1 方法

1.1患者选择 本研究经我院伦理委员会批准,所有患者对本次研究知情同意且自愿参加。

对2018年7月至2020年4月我院连续收治的ACL损伤患者242例进行回顾性研究。本研究中,ACL损伤的诊断需同时满足以下条件:①术前Lachman试验Ⅱ/Ⅲ度阳性;②术前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)显示ACL信号中断或杂乱。

本研究的入选标准为:①使用自体腘绳肌作为移植物重建ACL;②编织后移植物直径≥8 mm;③末次随访时间≥24个月时行MRI检查;④轴移实验Ⅱ/Ⅲ度阳性。排除标准为:①患者行胫骨高位截骨术;②接受后交叉韧带或侧副韧带重建术;③既往对侧ACL损伤。

1.2分组标准 根据是否行LET术进行分组(图1)。我院自2019年7月起对术前麻醉状态下存在高度轴移实验阳性患者行LET组(研究组)。此前患者均未行LET术,其余手术技术相同,纳入单纯ACL重建组(对照组)。

ACL:anterior cruciate ligament,前交叉韧带;LET:Lateral extra-articular tenodesis,外侧关节外肌腱固定术。

(A)左膝在屈膝90°位在股骨外髁前方行5～6cm切口;(B)游离长为8～10cm宽为1.5cm的髂胫束;(C)将游离缘用高强线编织,测试等长性后置入股骨隧道。

最终共77例患者入选本研究。LET组32例,男21例,女11例,年龄32.1±4.8岁(范围19～43岁),左18例,右14例,体质指数(body mass index,BMI)24.6±3.7 kg/m2(范围17.4～32.2 kg/m2),受伤至手术时间3.7±2.7周(范围2～13周)。常规重建组45例,男30例,女15例,年龄31.9±5.4岁(范围20～42岁),左29例,右16例,BMI 25.1±3.4 kg/m2(范围16.9～32.2 kg/m2),受伤至手术时间4.0±2.4周(范围3～12周)。两组一般资料的差异无统计学意义(表1)。

表1 一般资料的比较

1.3手术方法 腰麻及股神经阻滞后,患者平卧位,大腿近端上一次性驱血止血带。常规消毒铺巾,连接关节镜管及线路。常规建立前外、前内及前内辅助入路,刨削增生的滑膜组织,充分显露视野。探查膝关节各间室,评估前交叉韧带损伤及其它合并损伤情况,如合并半月板损伤则根据损伤情况对损伤的半月板进行缝合或部分切除。取胫骨结节内侧纵切口,显露鹅足,剥离半腱肌及股薄肌远端止点,分离联合腱,完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。

保证移植物直径≥8 mm,将所取肌腱编织成四股或六股移植物,并将股骨侧悬吊钢板(XO Button,ConMed Linvatec,美国)穿过移植物。根据移植物直径制作骨隧道。股骨隧道内口在透视纯侧位后采用“四格法”定位,屈膝120°由内至外钻取。胫骨隧道内口根据韧带残端定位于ACL前内束足印区中点,屈膝90°由外至内钻取。隧道制作完成后行LET术,避免ACL股骨隧道与LET隧道撞击。屈膝90°,在股骨外侧髁后缘1cm处做约6cm的手术切口,止于Gerdy′s结节近端2cm处。将皮下脂肪向下解剖至髂胫束,触摸髂胫束的后缘及Gerdy′s结节。从髂胫束的后半部分切取一条长约8 cm、宽约1 cm的髂胫束条带,分离至Gerdy′s结节。游离近端并使用高强线(FiberWire,Arthrex,美国)编织。编制好的髂胫束游离缘穿过外侧副韧带。在腓肠肌外侧头近端及前缘各1cm处用2.0mm克氏针临时固定,测试LET等长性。根据LET移植物的直径制作LET隧道。将ACL移植物引入关节,股骨侧使用股骨侧悬吊钢板固定,胫骨侧使用界面螺钉(Bio-Intrafix,DePuy Mitek,美国)。最后,使用股骨侧悬吊钢板(XO Button,ConMed Linvatec,美国)固定LET。

1.4康复锻炼 所有患者采用相同的康复计划。术后即刻佩戴支具固定患膝于近伸直位,下肢抬高30°,冰敷消肿。术后拔除引流装置后立即开始膝关节屈伸练习,主动伸膝目标为0°,屈膝目标为术后4周90°、8周120°、12周同健侧。术后4周内免负重,5～8周部分负重,8周后完全负重。术后3个月后开始进行慢跑,6个月后可参加非接触性的体育活动,10个月后待下肢肌肉力量和神经肌肉调节恢复满意则可完全恢复体育运动。

1.5数据收集

1.5.1 功能评分 术前及末次随访时通过Kujala评分、Lysholm评分评估患者膝关节功能。

1.5.2 体格检查 术前及末次随访时通过KT-1000测试及轴移试验评估患者膝关节稳定性。KT-1000测试结果为患侧与健侧的测量差值,以最大人工应力下的数值为准,双侧差值越大前向稳定性越差[8]。轴移试验按照IKDC评级标准记录:0度,正常;Ⅰ度,滑动复位;Ⅱ度,跳动复位;Ⅲ度,绞索半脱位,分度越高前外旋转稳定性越差[9]。

1.5.3 核磁共振检查 常规采用3.0-T磁共振扫描系统(Signa,GE Medical Systems,美国)进行MRI检查。检查时患者下肢保持旋转中立位,自然伸膝。原始图像包括冠状面、矢状面及横断面序列,每个序列包含T1和T2加权像。

根据Howell等人[10]的方法评估末次MRI检查时ACL移植物关节内部分的信号。选取MRI矢状面T2加权像,扫描层面通过髁间窝中心以显示ACL移植物关节内部分的全长。本研究中ACL移植物信号分级如下:Ⅰ级(信号好),移植物整体为低信号,可有散在点状高信号;Ⅱ级(信号中等),移植物内高信号部分≤50%;Ⅲ级(信号差),移植物内高信号部分>50%。如移植物信号不连续或张力消失则认为移植物断裂。

1.5.4 并发症 记录术后至末次随访时是否发生膝关节感染、膝关节僵硬、继发半月板损伤或移植物失效等并发症情况。

1.6统计分析 使用SPSS 25.0软件(SPSS Statistics,IBM,美国)进行统计分析。对收集的数据进行描述性统计。性别和受伤侧别为计数资料,以例数(百分比)表示,两组间的比较采用Pearson卡方检验。计量资料中,年龄、BMI、受伤至手术时间、随访时间、Kujala评分、Lysholm评分、IKDC主观评分和KT-1000两侧差值经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布,以均数±标准差表示,两组间的比较采用成组设计资料t检验,手术前后的比较采用配对设计资料t检验;轴移试验分度和移植物信号分级经Kolmogorov-Smirnov检验不符合正态分布,以例数(百分比)表示,两组间的比较采用Wilcoxon秩和检验,手术前后的比较采用Wilcoxon符号秩检验。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1随访时间 LET组的末次随访时间为(24.2±2.2)个月,单纯ACL重建组的末次随访时间为(25.9±1.9)个月,单纯ACL重建组较LET组的随访时间长,差异有统计学意义(t=3.664,P<0.001)。LET组末次MRI检查时间为(23.3±1.2)个月,单纯ACL重建组为(23.7±1.3)个月,单纯ACL重建组较LET组的末次MRI检查时间长,差异有统计学意义(t=2.367,P=0.01)。

2.2功能评分 末次随访时,LET组和单纯ACL重建组的Kujala评分和Lysholm评分均优于术前,手术前后的差异有统计学意义(P<0.05)。Kujala评分和Lysholm评分的两组间差异在术前无统计学意义(P>0.05),但在末次随访时差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 Kujala评分和Lysholm评分的比较

2.3膝关节稳定性 末次随访时,LET组和单纯ACL重建组的KT-1000两侧差值和轴移试验分度均较术前改善,手术前后的差异有统计学意义(P<0.05)。KT-1000两侧差值和轴移试验分度的两组间差异在术前无统计学意义(P>0.05),在末次随访时差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 KT-1000两侧差值的比较

2.4移植物信号 末次MRI检查时,LET组的ACL移植物信号等级为Ⅰ级27例、2级5例、3级0例,优于单纯ACL重建组的Ⅰ级24例、2级16例、3级5例,差异有统计学意义(W=484,P=0.003)(表4)。

表4 轴移试验的比较

表5 末次MRI检查时的移植物信号等级

2.5并发症 至末次随访时,所有患者均未发生术区感染或膝关节僵硬,且末次MRI检查提示单纯ACL重建组中2例移植物失效,无继发半月板损伤发生。

3 讨论

本研究的主要发现为:ACL损伤患者存在高度轴移实验阳性时,行LET联合ACL重建术在术后主观评分、膝关节稳定性、移植物信号及移植物失效率方面均优于单纯ACL重建术患者。

大量的研究证实LET联合ACL重建术取得了良好的临床效果。吴关等[11]人对22例术前存在高度轴移患者的短期随访研究发现,术后仅有1名患者轴移实验为1(+),其余患者均为阴性。患者Lysholm评分由术前的60.5±12.3提高至79.2±7.8,差异具有统计学意义。Getgood等[12]人的一项的多中心研究发现,LET联合腘绳肌单束ACL重建术可以明显降低年轻患者的术后移植物失效率,同时也可以更好的控制膝关节的旋转稳定性。在伴随半月板损伤的ACL患者群体中,LET联合ACL重建术可以更好的恢复膝关节的生物力学环境[13]。而Chiba等[14]人通过双平面摄像发现,在术后6月时,LET联合ACL重建术可以明显降低患者在下坡跑步时的胫骨前移,但在术后12月时这种效应与单纯的ACL重建术患者差异无统计学意义。此外,在术后6月及12月时,LET联合ACL重建术和单纯的ACL重建术在控制患者膝关节稳定性方面的差异无统计学意义。本研究的结果证实,LET联合ACL重建术不仅可以更好的恢复患者的膝关节稳定性,还明显提高了患者的主观评分。

在行LET联合ACL重建术时,本研究团队在制备ACL移植物骨道后采用关节镜直视下制备LET骨道,这样可以避免制备LET骨道时损伤ACL移植物,从而增加ACL移植物失效的风险。Zhu等[15]人的研究发现,当ACL移植物骨道较长时,LET骨道向前大于30°可以显著降低两个骨道撞击的风险。此外,当合并半月板损伤尤其是外侧半月板后根的ACL患者,对损伤半月板进行缝合或者之前重建对恢复膝关节旋转稳定性至关重要。此外,为了减小康复锻炼对结果的影响,2组患者采用相同的康复策略。

本研究采用的是改良Lemaire LET手术,相比传统的LET手术此种术式更注重移植物的等长性,在全范围屈伸膝过程中保证ALL长度不变,降低移植物张力。经过2年的随访发现,LET联合ACL重建组患者在术后主观评分、K-T1000两侧差值、轴移分度及MRI移植物信号方面与单纯ACL重建组患者的差异均有统计学意义。单纯ACL重建术患者中,2名患者出现非外伤性的移植物失效。本研究在行ACL股骨隧道定位时采用“四格法”定位,失效患者并非因股骨隧道定位不准所致。此外,本研究纳入患者行ACL重建术时使用的移植物直径均大于8mm,失效的原因也与移植物直径无关。然而,LET联合ACL重建术需要增加骨道的制备,采用更多的固定装置,同时2个骨道还有撞击风险等缺点。

本研究的局限性如下。第一,总体病例数较少,难以从多元回归的角度证实联合LET与移植物信号改善间的相关性。第二,术后随访时间较短,且末次随访时患者为非麻醉状态,非麻醉状态下的轴移实验结果可能不准。第三,除末次随访外,术后2年内未规律进行MRI检查,无法动态观察移植物信号随时间的变化。第四,未考虑病程、半月板损伤及合并下肢力线异常等复杂情况。

4 结论

LET联合ACL重建术在治疗高度轴移患者时,相比单纯ACL重建术能够在术后2年时改善ACL移植物的信号、功能评分和膝关节稳定性。