跨理论模型引导下的健康教育改善乳腺癌患者预感性悲伤的价值研究

王小燕 李燕凌

乳腺癌属于妇科临床常见生殖系统恶性肿瘤之一，手术结合放化疗等综合疗法是当前国内针对乳腺癌的主要治疗方案[1]。然而，上述治疗方案会对患者神经、淋巴管等组织造成一定损害，易并发出血、上肢肿胀及皮瓣坏死等并发症，严重影响患者身心健康[2]。预感性悲伤主要是指面对即将发生的疾病或死亡时所出现的一系列心理反应，会直接加速恶性肿瘤的恶化，导致患者自残、自杀倾向加剧[3]。故此，如何有效改善乳腺癌患者预感性悲伤，对该病患者预后转归的改善具有积极意义。跨理论模型（transtheoretical model，TTM）主要是按照患者改变的意愿及时间，将行为变化过程细分成5 个差异性阶段，从而对不同阶段采取针对性行为转化干预，促使患者朝行动及维持阶段进行转变[4]。迄今为止，临床上针对乳腺癌患者预感性悲伤的干预研究鲜有报道。鉴于此，本文通过研究TTM 引导下的健康教育改善乳腺癌患者预感性悲伤的价值并予以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属第一医院2021 年3 月—2022 年8 月接收的80 例乳腺癌患者开展研究。纳入标准：（1）与文献[5]《乳腺癌防治指南》有关诊断标准相符，且经病理检查确诊；（2）均成年；（3）TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：（1）合并其他恶性病变；（2）伴有重要脏器功能异常；（3）神志异常；（4）预计存活期不足6 个月。将患者按照就诊序号的单双差异随机分为A 组及B 组，各40 例。患者均已签同意书，该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

B 组开展常规健康教育，即在术后予以受试者及其照护者常规健康宣教，叮嘱其谨遵医嘱完成相关康复锻炼，并予以出院后指导。A 组则开展TTM引导下的健康教育。（1）前意向阶段：由护士为受试者详细讲授疾病知识、术后注意事项及并发症预防等。邀请受试者一起讨论分析行为改变的阻碍因素，并制订干预措施。鼓励受试者开展行为转变尝试，培养健康理念，建立自信。（2）意向阶段：鼓励受试者及其照护者倾诉发病后的内心真实感受，引导其自我总结康复锻炼和积极应对等对疾病康复的益处。有意识地强调积极应对疾病、康复锻炼及自我管理的重要性，增强受试者的自我管理意识。此外，通过护患讨论的方式明确受试者不健康行为及自身顾虑，随后予以针对性解决方案。另外，邀请行为转变成功病例现身说法，并与受试者分享健康行为对疾病的益处，提升其行为转变信心及动力。（3）准备阶段：综合受试者的个人兴趣及身心状况，与其共同制订目标和方案，并预测可能出现的一系列问题，提前制订针对性策略。要求受试者签署自身行为转变协议书，承诺完成目标，提高其行为转变的意志力。此外，要求受试者照护人员积极参与监督。（4）行动阶段：告知受试者行为转变需长期坚持方可收获成效，针对其正确的行为予以肯定、鼓励，在其面临困难时予以科学指导。督促照护人员落实提醒和监督工作，以维持行为转变。（5）维持阶段：开展定期访谈及家庭监督等活动，鼓励受试者参与院方主办的有关主题活动，帮助其更好地掌握疾病应对方式、术后自我管理等知识。创立微信群，定期推送护理新方法，鼓励受试者倾诉所遭遇的问题并予以科学指导。两组均开展为期4 个月的干预。

1.3 观察指标与评价标准

分析两组干预前后预感性悲伤，应对方式，癌因性疲乏差异，比较干预后两组功能锻炼依从性。（1）预感性悲伤的评估借助叶盈等[6]汉化的晚期癌症患者预感性悲伤评估量表（preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC）实现，内容涵盖自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰、躯体症状、感知到的社会支持7 个维度，共31 个条目，所有条目以四分法计分，0～3 分，总分0～93 分，得分与悲伤程度成正比。（2）功能锻炼依从性的判定：对两组患者干预过程中的功能锻炼情况进行随访和记录，功能锻炼依从情况主动按时按量完成锻炼即为完全依从；可在他人督促下按时按量完成锻炼即为部分依从；不遵从规定计划完成锻炼即为不依从[7]。总依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。（3）应对方式的评估以医学应对方式问卷（medicalcoping modes questionnaire，MCMQ）实现，包括屈服、面对及回避3 个维度，共20 个条目，所有条目计分1～4 分，得分高预示倾向于该应对方式[8]。（4）癌因性疲乏借助Piper疲乏修订量表（revised-piper fatigue scale，RPFS）予以评估，共4 个维度，22 个条目，所有条目计分0～10 分，得分高预示疲乏重[9]。

1.4 统计学处理

以SPSS 24.0 软件分析数据。本研究结果计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料均以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

A 组年龄27～72 岁，平均（50.92±7.29）岁；病程4～26 个月，平均（14.01±1.72）个月；手术类型：乳腺癌改良根治术22 例，乳腺癌保乳根治术18 例；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期24 例；体重指数18～32 kg/m2，平均（23.18±2.04）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.32±1.05）年。B 组年龄26～74 岁，平均（51.33±7.45）岁；病程4～28 个月，平均（14.09±1.75）个月；手术类型：乳腺癌改良根治术24 例，乳腺癌保乳根治术16 例；TNM 分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期25 例；体重指数18～32 kg/m2，平均（23.55±2.17）kg/m2；接受文化教育年限6～16 年，平均（8.40±1.08）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组PGAC 评分对比

干预前，两组各维度PGAC 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，A 组各维度PGAC 评分均低于B 组（P<0.05）。见表1。

表1 两组PGAC评分对比[分，（±s）]

组别 自我意识疾病调整悲伤愤怒干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后A 组（n=40） 7.14±1.03 4.21±1.00 4.71±0.51 3.23±0.41 25.32±4.11 18.49±3.36 9.73±1.96 7.05±1.01 B 组（n=40） 7.01±1.08 5.57±0.92 4.72±0.56 4.14±0.63 24.59±3.67 20.65±2.61 10.34±2.01 8.14±2.02 t 值 0.551 6.330 0.084 7.657 0.838 3.211 1.374 3.052 P 值 0.583 <0.001 0.933 <0.001 0.405 0.002 0.173 0.003组别 宗教安慰躯体症状感知到的社会支持干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后A 组（n=40） 6.81±1.88 3.95±0.98 10.16±2.25 3.86±0.91 6.22±2.27 3.88±0.97 B 组（n=40） 7.49±2.16 5.02±2.17 9.91±1.77 4.76±1.85 6.26±2.19 4.93±1.61 t 值 1.502 2.842 0.552 2.761 0.080 3.533 P 值 0.137 0.006 0.583 0.008 0.936 <0.001

2.3 两组功能锻炼依从性对比

在功能锻炼总依从率方面对比，A 组高于B 组（97.50% vs 80.00%）（χ2=6.135，P=0.013），见表2。

表2 两组功能锻炼依从性对比[例（%）]

2.4 两组应对方式对比

干预前，两组应对方式评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，A 组屈服、回避评分均低于B 组，面对评分高于B 组（P<0.05）。见表3。

表3 两组应对方式对比[分，（±s）]

表3 两组应对方式对比[分，（±s）]

组别 屈服面对回避干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后A 组（n=40） 15.20±3.04 10.42±2.01 18.94±2.00 23.04±1.02 15.65±1.63 14.77±1.80 B 组（n=40） 15.23±3.30 11.96±1.96 19.33±2.22 20.23±2.14 16.04±2.30 15.84±1.96 t 值 0.042 3.469 0.825 7.497 0.875 2.543 P 值 0.967 0.001 0.412 <0.001 0.385 0.013

2.5 两组RPFS 评分对比

干预前，两组RPFS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组RPFS 评分均低于干预前，且A 组低于B 组（P<0.05）。见表4。

表4 两组RPFS评分对比[分，（±s）]

表4 两组RPFS评分对比[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t 值 P 值A 组（n=40） 113.72±5.01 78.92±2.47 39.403 <0.001 B 组（n=40） 113.88±5.08 96.42±3.88 17.275 <0.001 t 值 0.142 24.063 P 值 0.888 <0.001

3 讨论

癌症患者受疾病的影响往往会出现一系列生理与心理应激反应，普遍表现出焦虑、恐惧及悲伤等预感性悲伤反应，进而可能影响患者行为，不利于疾病康复[10-11]。由此可见，改善乳腺癌患者术后预感性悲伤可能对其康复具有积极意义，亦是乳腺癌患者术后护理关注的热点。TTM 属于新型心理学模式，主要是通过在差异性阶段予以患者个体化干预，进而帮助患者进行持续行为转变，消除不良行为，并保持健康行为[12-13]。已有研究发现，基于TTM 的健康教育可帮助患者形成良好的健康行为，但尚未见该干预模式对乳腺癌患者预感性悲伤的作用研究[14]。

本文结果展示：干预后，A 组各项PGAC 评分均低于B 组。这提示了TTM 引导下的健康教育改善乳腺癌患者预感性悲伤方面效果较佳。推敲原因，可能是常规健康教育和个体需求脱节，加之针对性欠佳，故而效果不理想。而TTM 引导下的健康教育首先通过评估，明确患者正处于何种转变阶段，并为其提供与之相应的健康教育干预，其中健康教育在5 个不同转变阶段穿插应用，最终促使了患者的认知、行为发生良性转变[15]。同时，该健康教育满足了患者一定时间维度及阶段的个性化需求，充分调动了患者主观能动性，增强其自信心，提高自我效能感，最终达到减轻预感性悲伤的目的[16]。此外，在功能锻炼总依从率方面对比，A 组高于B 组。这反映了A 组干预方案可提高患者功能锻炼依从性。究其原因，该干预方案主要原则为循序渐进，通过对患者开展持续性健康宣教，并予以其鼓励、督促和指导等干预，促使其功能锻炼的积极性获得显著提升，且维持时间相对较长，最终有助于功能锻炼依从性的改善[17-18]。另外，干预后A 组屈服、回避评分均低于B 组，而面对评分高于B 组。充分证实了A 组干预方案在改善患者应对方式方面展现出一定的优势。分析原因，TTM 通过开展不同阶段的个性化干预，有利于患者认知及行为的动态转变，促使其在面对疾病时始终保持客观、积极的心态，同时增强了其自我管理的意愿，最终达到改善应对方式的目的[19]。本文结果还显示：干预后两组RPFS评分均低于干预前，且A 组低于B 组。说明了A 组干预方案可缓解患者癌因性疲乏。考虑原因，该干预方式鼓励患者倾诉所遭遇的问题和内心诉求，并积极引导其进行解决，包括疼痛及心理问题解决技巧等，同时对患者正确行为进行肯定和奖励，促使患者的康复信念获得显著的增强，降低了其生理及心理的应激水平，故而可明显减轻癌因性疲乏。郁俊等[20]的研究报道发现：TTM 干预可有效改善乳腺癌术后患者癌因性疲乏，这为本研究结果提供了强有力佐证。

综上所述，TTM 引导下的健康教育可显著缓解乳腺癌患者预感性悲伤，同时可改善其功能锻炼依从性、应对方式及癌因性疲乏。