糖尿病肾病的中医药理论研究进展*

闫宗保 王仃仃 李世鹏 刘长伟 王祥生

糖尿病肾病(DN)亦称为糖尿病性肾小球硬化症,由于慢性糖尿病患者机体长期处于糖脂代谢紊乱的状态,日久引起肾脏结构、功能的障碍,导致进行性的肾功能衰竭,最终发展为终末期肾病[1]。因此,临床上早发现、早诊断、早治疗可有效延缓DN的发展,提高患者的生存质量。现代医学治疗DN主要包括调整饮食等生活方式,调控血糖、血压、血脂,调控尿蛋白,改善微循环等[2],但其在延缓DN进程方面并不理想,部分治疗措施存在弊端,如肾功能下降时,双胍类降糖药无法正常排泄,易造成乳酸堆积,甚至发生乳酸性中毒,进一步损害肾脏[3];治疗高血压病伴大量蛋白尿时,常用的ACEI、ARB类药易引起高血钾等,甚至发生心律失常[4]。中医学历史悠久,拥有丰富的理论体系,在治疗DN方面积累了丰富的经验,可有效降低尿蛋白,保护肾功能,延缓DN进展,并可有效治疗相关并发症。笔者通过查阅相关中医古今文献及现代相关研究资料,对DN的中医药相关理论进行阐述,以期为DN的中医药治疗及相关科研工作提供有效的思路与方法。

1 病名探究

在中医古籍文献中,并没有“糖尿病肾病”的命名,根据其临床表现,可将其归属于中医“消渴病”相关之“水肿、肾消、关格”等范畴。中医古籍对DN的论述最早见于《黄帝内经》,书中有“消渴、消瘅、消中、鬲消”等相关病名记载。《金匮要略》有关于消渴病继发水肿及其治疗的记载:“小便不利者,有水气,其人若渴,栝楼瞿麦丸主之”。《外台秘要》引《古今录验方》首次记载了“肾消”病名。王肯堂《证治准绳·消瘅》将“消渴病”按上、中、下分类:“渴而多饮为上消……渴而便数有膏为下消,经谓肾消”。DN归属于“下消”。现代医家在此基础上结合现代医学研究,对DN的中医命名有了不同的认识,吕仁和等[5]认为DN病位在肾,应称为“消渴病肾病”。南征等[6]参照《圣济总录》中关于“消肾”的描述,认为此病应名为“消渴肾病”。现国家中医药管理局医政司将此病的中医病名确定为“消渴病肾病”[7]。

2 古今医家对病因的认识

2.1 素体禀赋不足禀赋不足,脏腑虚弱是此病的重要因素之一,其中肾虚与此病最为密切。肾气充盈固守,则精气藏而不泄;肾虚封藏失司,则精微外泄。另外,肾主水,肾虚气化无力,水湿泛滥致水肿。《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《证治要诀》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺面如猪脂,此精不禁,真元竭也”。

2.2 饮食失宜饮食失宜,过食肥厚辛辣之品,易生痰湿、燥热,痰湿困脾,燥热败胃,脾胃乃伤。脾失于散精,精微趋下;燥热日久,耗伤肾阴,都可引发此病。《素问·奇病论》云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。

2.3 情志郁结情志不畅,郁结化热,灼阴耗血,久病及肾,可发展为此病。《灵枢·五变》云:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,臗皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。

2.4 劳欲过度劳欲过度,伤津耗气,致肾精亏损,久之肾失闭藏,精微下注而为肾消。《诸病源候论·消渴病诸侯》云:“房室过度,至今肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,燥则渴”。

2.5 失治误治失治误治,可使病情加重,引发此病。《医门法律》云:“凡治初得消渴病,不愈生津利水,降火彻热,用药不当,迁延误人”。

2.6 六淫侵袭风邪亦可影响肾脏功能,若风邪袭表,循经入里,可累及于肾。《灵枢·五变》云:“余闻百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止,或为风肿汗出,或为消瘅”。

3 古今医家对病机的认识

古今医家普遍认为,本虚标实为此病的基本病机,本虚以气阴两虚或脾肾两虚为主,病久不愈,多脏受累,在疾病发展过程中逐渐产生瘀、痰、湿、毒、风等标实的病理产物,影响疾病转归。

3.1 本虚

3.2 气阴两虚DN由糖尿病病久迁延而致,消渴的基本病机多为阴虚燥热,故大多数医家认为DN的基本病机为气阴两虚。林兰教授从肺胃、心脾、脾肾等多脏腑的气阴两虚角度对DN进行论述[8]。娄锡恩教授提出以“气阴两虚,瘀毒阻滞”作为早期DN的基本病机[9]。

3.3 肝肾阴虚《医宗必读》云:“乙癸同源,肾肝同治”,肝肾同源,亦有精血同源之说,肝肾相互影响。另外,肝主疏泄,肾主封藏,肝藏血,肾藏精,肝失疏泄,肾失封藏,精微外泄,久之发为此病。

3.4 脾肾阳虚《太平圣惠方》云:“夫消肾者,是肾脏虚惫,膀肤冷损,脾胃气衰,故消肾也”。彭万年教授认为此病多本虚标实,本虚以脾肾两虚为主,标实为湿浊瘀血之毒,并提出“脾肾亏虚,水湿浊毒瘀”为DN的发病根源[10]。米烈汉教授认为脾肾亏虚是DN发病的基础。脾主运化,运化水谷为气血精微以滋养周身脏腑,脾虚久病及肾,脾肾阳虚,则机体阳气鼓动无力,气血津液输布失常,瘀血内阻、湿浊内停,引发诸多变证[11]。

3.5 标实DN是一个动态发展的病变过程,疾病迁延日久可导致脾肾亏虚,多脏受损,气血津液运行失常,形成瘀、痰、湿等病理产物,这些病理产物亦可进一步耗损人体正气,如此恶行循环。

3.6 瘀血消渴发病与瘀血联系密切,《太平圣惠方》云:“消肾也,皆五脏精液枯竭,经络血涩,荣卫不行,热气留滞遂成斯疾也”。《血证论·发渴》云:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……是以发渴”。吕仁和教授提出DN“微型癥瘕”的理论[12]。曹式丽教授提出“肾络瘀阻”是DN的核心病机[13]。曹恩泽、党毓起、刘光珍均认为“瘀血”贯穿于DN的始终,并作为致病因素影响疾病进展[14-16]。

3.7 痰湿《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。金政男[17]认为脾肾亏虚是DN发病之本,脾肾两虚则无力运化水液,久之津凝水阻、痰湿黏滞,导致疾病恶化,因此痰湿成为贯穿DN整个发展过程的病理产物。张力等[18]指出DN患者多属痰湿体质,痰湿或郁久化热,阻滞气血,久之痰热瘀阻损伤肾络,易发为此病。张勉之等[19]也认为除虚、瘀外,湿浊是此病不可忽视的病理因素。

3.8 浊毒南征提出“毒损肾络”是DN的病机关键,患者久病正虚生毒,产生的痰、湿、瘀等病理产物蓄于体内,久蕴成毒,侵入肾络,伤及肾体,致使此病难愈[20]。陈锐从本虚水聚蕴痰毒、气虚血停酿瘀毒、脏腑失调积糖毒以及脾不散精成脂毒多方面对DN进行了阐述[21]。高彦斌教授认为DN发展至晚期,肾络瘀结,浊毒壅塞,肾体劳衰失用,可产生诸多变证[22]。金明柱等[23]、何泽等[24]也都认为“毒邪”是DN发生的主要矛盾,“毒损肾络”是DN的发病关键,邪阻肾络,久蕴成毒,可导致疾病进展加快。

3.9 风邪风邪外袭,循经入里,累及于肾,引起一系列肾脏疾患。范增慧等[25]提出“风毒伤肾”的病机特点,风邪可兼他邪循经入里,伤及肾脏,影响此病进程。赵进喜教授指出DN患者在疾病各阶段都具有风邪的相关症状,提出“风邪伏络”的病机特点,认为“风邪”可贯穿DN始终[26]。张建平教授指出DN早期微量蛋白尿阶段病机多以风邪侵袭、挟痰挟瘀之实证为主,DN多在内风主导、外风诱导下发病;另外风邪可夹多邪潜伏肾络,损伤肾体,张教授将其总结为“风窜肾络、气虚失摄”的病机特点[27]。

4 中医治疗探究

在古籍中关于DN的治法方药主要参考消渴病治疗的相关论述。《黄帝内经》记载治疗消渴,可“治之以兰,除陈气”,即用芳香之品祛除顽湿陈浊以治疗消渴病。医圣仲景创立了肾气丸、瓜蒌瞿麦丸等具体的消渴病治疗方剂。《太平圣惠方》提出以山茱萸丸治“消肾”。近现代一些医家基于传统经验,对DN的中医治则治法进一步探究,在临床实践中取得了一定疗效。

4.1 分型论治朱国茹教授将DN进行分型论治:气阴两虚证,方选四君子汤合六味地黄汤加减以益气养阴;脾肾阳虚证,方选真武汤加减以温肾健脾;阴阳两虚证,方选金匮肾气丸加减以滋阴补阳;瘀浊壅盛证,方选涤痰汤合参附汤加减以化瘀降浊,温阳固脱;另外,朱教授认为瘀血贯穿此病始终,各证选方时可酌情配伍活血药[28]。叶任高教授认为DN病机多虚实夹杂,治疗当标本兼顾[29]。本虚:气阴两虚证,方选参芪地黄汤加味以益气滋肾;肝肾阴虚证,方选归芍地黄汤等以滋养肝肾;脾肾气虚证,方选水陆二仙丹等以健脾固肾;脾肾阳虚证,方选真武汤加味以温补脾肾;阴阳两虚证,方选桂附地黄汤以阴阳双补。标实:夹瘀血、水湿、湿浊上逆者,可在扶正方中酌加活血化瘀药、利水渗湿药或化浊降逆药。

4.2 分期论治杨霓芝教授[30]将DN分4期论治:燥热阴虚期,方选白虎加人参汤加减达“清气热以涵液”之效;气阴两虚期,方选六味地黄丸合生脉散加减以养阴清热、益气生津;脾肾气(阳)虚期,方选金匮肾气丸加减以温补肾阳、健脾利水;阳衰浊毒瘀阻期,方选真武汤合二陈汤加味以扶阳利水,祛湿化浊,疏畅气机。聂莉芳教授将DN分3期论治:早期患者肾功正常,治疗主以减少尿蛋白兼利水消肿,分为肝肾阴虚型和气阴两虚型,拟定糖肾1号方以滋养肝肾、平肝潜阳,糖肾2号方以补气养阴;中期患者蛋白尿与水肿并见,辨证为血瘀水停型,方选加味当归芍药散以活血利水;晚期患者出现肾衰竭甚或尿毒症,多表现为恶心呕吐、下肢或周身水肿,多为湿热中阻型,方选黄连温胆汤合生脉饮加减以清热化湿、和胃降逆[31]。

4.3 专方 自拟方滕士超教授针对DN早期“湿瘀阻络”基本病机,拟“消肾方”(茯苓、赤芍、丝瓜络、黄芪等)以利湿化瘀通络,可改善早期患者的蛋白尿水平等[32]。何立群教授认为消渴久病则肾之气阴两虚,肾络亏虚则内生风、痰、瘀阻络,治从益气养阴、补肾温阳、祛风活血3个方面入手,自拟“糖肾宁方”(太子参、生黄芪、泽兰、黄连等)治疗DN,全方邪正兼顾,标本兼治,共奏养阴滋阴、清热活血之效[33]。赵振昌教授认为气阴两虚为DN的主要病机,治以益气养阴、固肾涩精为主,自拟“消渴固精汤”(山药、生地黄、熟地黄、麦冬等),可明显改善尿蛋白的排泄,延缓疾病进展[34]。王英丽教授认为DN早中期多为气阴两虚型,自拟“固肾清血汤”(黄芪、生地黄、当归、丹参等),从不同程度改善了DN早期气阴亏虚症状,延缓疾病进展,使患者受益良多[35]。

4.4 单味中药制剂及提取物现代药理学研究显示,黄蜀葵花、冬虫夏草、雷公藤等单味中药及其有效成分具有抗炎、抑制氧化应激、改善脂代谢、抗肾纤维化、免疫干预、激活足细胞自噬、改善肾纤维化等作用[36-40]。郭阿霞[41]临床观察发现,经治疗后的观察组患者(西医常规治疗联合黄葵胶囊治疗)的血糖、肾功能等相关指标较对照组(西医常规治疗)改善更为明显,表明联合黄葵胶囊治疗可明显改善肾功能,延缓DN的发展。百令胶囊的主要成分为冬虫夏草,管陈安等[42]临床观察发现,治疗后的观察组(百令胶囊联合坎地沙坦酯治疗)的肾功能指标及炎症因子指标较对照组(坎地沙坦酯治疗)改善更为明显,表明联合百令胶囊可明显改善早期DN患者的肾功能及炎症因子水平,改善患者的临床症状,安全性较高,值得在临床推广和应用。石咏军等[43]通过临床观察发现,经治疗后的治疗组(基础治疗联合雷公藤多苷)在尿蛋白排泄率、血肌酐等指标方面均比对照组(基础治疗)改善明显,表明联合雷公藤多苷对早中期DN患者有较好临床疗效。

4.5 外治法糖尿病肾脏病的中医治疗除中药内服外,还有灌肠、针灸、推拿、穴位贴敷及注射等多种外治法。

中药灌肠法将中药液留滞于肠道内,刺激肠黏膜,增加患者毛细血管通透性,促进堆积毒素如血肌酐、尿素氮等代谢产物的排出,以改善肾功能,延缓病程。秦雪娟等[44]进行临床试验时,以血液透析联合中药保留灌肠治疗终末期DN,表明此治疗方案可缓解临床症状,改善血肌酐、尿素氮等指标,减少每周血液透析次数及透析过程中并发症的发生率,改善预后。

现代研究表明,针灸操作可通过刺激相关穴位,改善胰岛素抵抗、调控血糖、减轻氧化应激损伤等,以此来改善患者临床症状与肾功能[45]。张希洲等[46]以西医基础治疗联合自拟的“清肾祛瘀方”并配合针刺治疗DN患者,结果表明针药并用可显著改善患者的尿蛋白排泄率等肾功能指标,延缓肾衰进程,其效果明显优于单纯口服药治疗。

中医穴位贴敷、穴位注射法亦可用来治疗DN,王岩[47]在临床中应用补脾益肾汤联合中药穴位贴敷法治疗DN患者,结果显示此治疗方案可使患者尿白蛋排泄率、24 h尿蛋白定量等指标改善更为明显。李红波等[48]用黄葵胶囊联合黄芪注射液穴位注射治疗DN,结果表明此治疗方案可显著改善患者临床症状,改善血肌酐、尿素氮及24 h尿蛋白总量等指标。

5 小结与展望

近年来,DN的发病率日益增长,目前西医对于DN的治疗多从改善生活方式,调控血糖、血压、血脂,调控尿蛋白,改善微循环,积极治疗并发症等方面进行干预治疗,但其对于延缓DN进程的效果并不理想。中医以整体观念与辨证论治为特色,遣方用药,并配合针灸推拿法、中药灌肠法、穴位贴敷法等其他中医特色疗法,可在单纯西医治疗的基础上更有效地改善患者的临床症状,有效控制血糖,改善尿蛋白排泄率等,保护肾脏功能,从而延缓DN患者的进程。因此,中医药治疗DN是值得重视、推广及深入研究的。