中医药防治静脉血栓栓塞症研究进展*

张炜杰 张 强

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)是深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)的统称,指血液在静脉中出现异常凝固,使血管完全或不完全阻塞,是临床常见的严重威胁生命的血管疾病之一,也是导致院内患者非预期死亡的重要原因。研究显示,深静脉血栓形成的全球发病率为1.04‰～1.83‰,由血栓脱落导致肺血栓栓塞症的发生率为0.78‰[1]。在欧洲进行的一项系统综述显示,与一般人群相比,住院患者发生静脉血栓栓塞的几率要高出100倍,静脉血栓栓塞症在住院患者中的发病率为3.65%～14.9%,随着医疗水平的提高,静脉血栓栓塞症的患病情况呈逐年上升之势[2]。西医的抗凝治疗在部分高危患者中存在禁忌证,且有一定的概率出现血肿扩大、再出血等不良后果。近年来,中医药在防治静脉血栓栓塞症方面突显出独特优势并取得了显著疗效,现综述如下。

1 中医对静脉血栓栓塞症的认识

1.1 中医对深静脉血栓形成的认识在中医学中,深静脉血栓形成属于“脉痹、水肿、股肿、瘀血流注”等范畴。中医古籍《黄帝内经》最早记载了有关静脉血栓栓塞症的相关内容,《素问·痹论》曰:“在于脉则血凝而不流”;孙思邈在《备急千金要方》中论述:“气血凝滞则痛,脉道阻塞则肿”;《圣济总录》云:“治脉痹,血道壅涩,通行血脉”,均认为血脉痹阻是深静脉血栓形成的根本原因。唐容川在《血证论》中阐述:“瘀血流注,亦发肿胀,乃血变成水之证”;清代的中医著作《医宗金鉴》里,吴谦说:“人之气血周流不息,稍有壅滞,即作肿矣”,即经脉的壅滞很容易便会导致肢体的肿胀,进一步诠释了肿胀的原因及其与深静脉血栓形成的联系。

1.2 中医对肺血栓栓塞症的认识静脉血栓脱落后引起的肺梗死或肺栓塞是深静脉血栓形成的最大危险并发症。然而中医古籍并没有对肺血栓栓塞症这一病名的记载,现代医家依据临床表现,认为该病在中医学中属于“胸痹、喘证、血证、厥证”等范畴。《素问·痹论》谓:“肺痹者,烦满喘而呕”,致痹之邪引起呼吸喘促,烦闷胀满,是痹发生在肺的表现。陈威等[3]认为血栓形成于血,痹阻于脉,病位在肺,故将此病中医病名命名为“肺血痹”。

2 中医对静脉血栓栓塞症病因病机的研究

中医学认为深静脉血栓形成多有分娩、手术、外伤、恶性肿瘤或其他疾病导致的长期卧床、固定姿势状态等病史。长期卧床、术后、外伤易导致气机逆乱,气血运行不畅,气滞血瘀,瘀血停滞于脉络。或因术后、产后等体虚患者过度补充营养,过食肥甘厚味不易消化之食,湿热内生,脾胃运化失司,日久成积,聚于脏腑、经络,气血运行受到影响。

久病卧床,耗气伤气,“气为血之帅”,气推动血液行于脉中,气虚则推动无力而致血瘀。下肢又位于血流末端,更容易导致阻塞的不良结局,血脉不通,不通则痛;下肢属阴,湿性重浊趋下,湿浊易停留于下肢,若患者体内有郁热,则发为湿热,瘀阻经脉。因此血栓的形成常意味着下肢的肢体肿胀并伴有难以忍受的疼痛。从以上论述中,可以推断出湿、热、瘀、虚是深静脉血栓形成的病理因素。热灼血络、耗气伤津、脉络枯涩是深静脉血栓形成的根本病机,这与现代西医学在深静脉血栓形成方面的三大机制:血管内皮损伤、血液高凝状态、静脉血流瘀滞恰好分别对应。

现代医者基于前人认知的基础上,对静脉血栓栓塞症有了进一步的认识。蔡炳勤教授认为本虚标实,因虚致瘀是股肿形成的病机要点,治疗上应从补虚立法,兼顾变证[4]。王有玲等[5]在《金匮要略·水气病脉证并治》“经为血,血不利则为水”的理论基础上,认为对下肢静脉血栓形成的中医治疗应从气分、血分、水分三者关系入手,治疗上重在运用活血化瘀利水大法。陈威等[6]认为“正虚机损”是肺血栓栓塞症的基本病机,其病理因素有痰、瘀、毒三方面,临证当以补虚为主,依照痰、瘀、毒三者程度的不同选方用药。

3 中医药在静脉血栓栓塞症防治中的应用

3.1 内服中药汤剂在静脉血栓栓塞症防治中的应用中医认为当疾病的产生与气血失畅失衡有关时,必须注重疏通气血,使之流畅平衡。虽然临床上对于静脉血栓栓塞症防治的临床分型、选方用药多有差异,但总的治疗原则无外乎清热利湿,益气活血,化瘀通脉。

靖金鹏等[7]通过Meta分析表明,相比于常规西药预防深静脉血栓形成,单纯服用补阳还五汤加减更能有效降低骨科术后患者深静脉血栓的发生,且患者的D-二聚体水平和不良反应的发生率更低。刘颖娟等[8]运用自拟活血通脉汤(鸡血藤25 g,黄芪25 g,丹参25 g,乳香12 g,没药12 g,天葵子10 g,天花粉10 g,紫花地丁10 g,赤芍10 g)治疗关节置换术后患者,单独组给予西药抗凝治疗,联合组在单独组的基础上采用自拟活血通脉汤治疗,对比治疗前后的静脉血栓发生率,凝血功能及临床疗效后发现,联合组优于单独组。吕玥等[9]通过对桃红四物汤联合低分子肝素在预防血栓形成的研究中发现:在发挥中药补血功效的同时,桃红四物汤配合西药抗凝治疗效果更佳。郑建军[10]在目前的规范化治疗基础上创新性引入了通脉活血汤(生地黄15 g,黄芪15 g,川芎15 g,赤芍15 g,薏苡仁15 g,乳香15 g,没药15 g,当归12 g,川牛膝12 g,茯苓12 g,白术10 g)对70例髋部周围骨折术后患者进行了术后干预,观察到干预组深静脉血栓形成情况为2.9%,相比于非干预组12.9%明显下降。徐梦等[11]选取急性肺栓塞患者80例,对照组(40例)采用大剂量rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞,试验组(40例)运用自拟豁痰祛瘀方(全瓜蒌20 g,丹参15 g,薤白10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,延胡索10 g,桃仁10 g,枳壳10 g,红花10 g,益母草3 g)联合大剂量rt-PA溶栓治疗,发现自拟豁痰祛瘀方联合大剂量rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞在改善肺通气功能和凝血功能方面优于对照组,并能下调患者体内D-二聚体水平,缓解患者胸痛胸闷、气短神疲、口唇紫暗等临床症状体征。刘则林等[12]对慢性肺栓塞患者在抗凝基础上加用自拟益气温阳、活血利水汤(黄芪30 g,地龙20 g,茯苓20 g,川芎20 g,丹参20 g,麦冬10 g,五味子10 g,生附子10 g,水蛭10 g)加减治疗,发现中药辅助治疗可以显著提高临床总有效率,改善机体高凝状态和心肺功能,控制慢性肺栓塞病情。

3.2 针灸法在静脉血栓栓塞症防治中的应用《灵枢·九针十二原》中论述:“凡用针者……菀陈则除之”,表明针灸治疗对静脉血栓栓塞的防治能起到活血化瘀、疏通经脉的作用。刘莹莹等[13]将86例脊髓损伤患者分为药物治疗组(低分子肝素加利伐沙班)和联合温针灸治疗组,研究结果表明,针灸辅助治疗对患者下肢静脉血流速度有明显改善,同时可使患者D-二聚体水平降低,提高抗凝治疗的疗效。黄明珠等[14]对110例全髋关节术后患者进行观察,试验组在低分子肝素抗凝基础上加用艾灸,治疗2周后试验组患者肢体麻木、血流缓慢、皮色改变、皮温下降的发生率均低于单纯西药组。孙文利[15]认为艾灸可以改善患者静脉血流状态,促进经脉畅通,进而预防静脉血栓栓塞症的发生。以上研究为针灸疗法在防治静脉血栓栓塞症的临床症状及指标等方面提供了可靠依据。

3.3 中医外治法在静脉血栓栓塞症防治中的应用

3.3.1 中药穴位贴敷中药穴位贴敷具有吸收快、安全性高、适用性广的特点,通过中药穴位贴敷可以取得药物与经穴的双重作用,借此有效预防静脉血栓栓塞症的发生并进一步治疗。陈胜琼等[16]对老年髋部骨折患者运用中药(三七30 g,白芥子60 g)行穴位贴敷,结果发现用中药穴位贴敷的方式作为辅助治疗,可以减少深静脉血栓形成在老年髋部骨折中的发病率。安扬等[17]选取70例下肢静脉血栓患者,随机分为观察组(35例)与对照组(35例),对照组仅通过口服利伐沙班作为抗凝治疗措施,观察组在对照组的基础上加用七厘散(血竭500 g,儿茶120 g,乳香75 g,没药75 g,红花75 g,朱砂60 g,麝香6 g,冰片6 g)穴位贴敷,结果显示观察组的临床症状、血流变学指标、凝血功能指标均优于对照组,值得在临床上推广应用。彭美瑶等[18]将80例脊柱骨折术后患者随机分为观察组(40例)与对照组(40例),结果显示:与单用足底静脉泵治疗相比,联合消栓饮膏(黄芪50 g,白芍30 g,丹参30 g,大腹皮15 g,川牛膝 15 g,茯苓10 g,当归尾 10 g,陈皮10 g,枳壳10 g,泽泻 10 g,猪苓 10 g,桂枝6 g,甘草6 g)循足太阳经贴敷更能有效预防下肢深静脉血栓症的发生。王园[19]将122例行剖宫产术的产妇随机分为观察组(61例)与对照组(61例),对照组术后采用依诺肝素常规抗凝治疗,观察组加用化瘀通脉膏(三七粉、血竭粉、制乳香、制没药、大黄、黄柏、车前子、苍术、冰片按10∶10∶10∶10∶5∶5∶5∶5∶1配制)进行穴位贴敷理疗,结果显示观察组患者下肢疼痛、肿胀以及深静脉血栓症发生率显著低于对照组。

3.3.2 中药熏蒸疗法“血得温则行”,中药熏蒸疗法可以发挥药效与热力的双重功效,进而疏通气血、活血消肿、促进血液循环。梁晟等[20]从中药熏蒸机制入手,运用活血消肿汤熏蒸辅助治疗踝关节骨折患者,达到行气活血、消肿止痛、改善局部血液循环、促进新陈代谢的作用。在一项针对人工髋关节置换术患者所采取的试验中,翟振中[21]通过随机化原则将患者分为试验组30例与对照组30例,对照组术后采用低分子肝素进行干预,试验组在对照组的基础上联合中药(薄荷、伸筋草、白芷、丁香、小茴香各20 g,艾蒿、乳香、没药、川芎各15 g)熏洗,结果显示试验组术后凝血时间及D-二聚体水平明显低于对照组。姚晓冬[22]运用前瞻性分析的研究方法,选取胸腰椎骨质疏松性骨折患者58例,随机分为观察组(29例)和对照组(29例),经过分析得出身痛逐瘀汤熏蒸治疗可使患者血流变化和凝血功能得到改善,大大减少了深静脉血栓的发生,从而具有更高的安全系数。

3.3.3 其他外治法中药外敷、中药封包、耳穴压贴等其他外治法对于静脉血栓栓塞症的防治亦具有重要意义。张楠等[23]研究中药冰黄散外敷对下肢深静脉血栓的临床疗效,结果显示可促进患者血液循环,减少患者下肢深静脉血栓的形成。沙蕊等[24]研究表明,运用中药封包联合红外线按摩仪的方法,可促进静脉回流,有效预防肿瘤患者下肢深静脉血栓形成。蓝庆娟等[25]研究显示,四腔同步气压疗法联合中药封包疗法可降低患者血液黏度,提高患者血流速度,降低患者下肢静脉血栓形成率。刘丹等[26]采用耳穴压贴法对患者下肢深静脉血栓症状有明显的改善作用。蒿俊行等[27]研究表明,王不留行耳穴贴可减少炎症因子释放,缓解患者患肢肿胀程度,疗效确切。

3.4 静脉注射中药制剂在静脉血栓栓塞症防治中的应用通过静脉注射中药制剂联合常规抗凝治疗,可以改善患者微循环,从而改善患者临床症状、凝血功能,同时减轻药物不良反应。史凯文等[28]研究发现,围术期静脉血栓栓塞症可通过疏血通注射液进行有效预防,并可使胸腰椎骨折患者术后D-二聚体水平和血栓前体蛋白水平明显降低,为中医药参与围术期静脉血栓栓塞症防治提供了新的治疗思路。张敏华等[29]将72例膝关节置换术后患者随机分为对照组与观察组,均给予利伐沙班治疗,观察组(36例)在对照组的基础上联合血栓通注射液治疗,观察组治疗后1周、2周深静脉血栓形成发生率分别为0、5.56%,对照组数据分别为11.11%、22.22%。柴海强[30]选取80例急性肺栓塞患者随机分为对照组(40例)与研究组(40例),对照组将口服利伐沙班作为惟一治疗手段,研究组则进一步联合丹红注射液,结果显示丹红注射液能有效改善患者呼吸困难、胸痛、低氧血症等临床症状,改善患者凝血功能及血管内皮功能,降低身体的炎症应激反应,安全指数也会相对增高。

4 讨论与展望

综上所述,在单纯西药治疗的基础上联合中医治疗,对静脉血栓栓塞症的发生能起到有效的预防作用。中医药防治静脉血栓栓塞症充分发挥了中医“治未病”的优势,体现了中医学“防治结合、防治并重”的预防医学思想。然而,目前缺少对于静脉血栓栓塞症高风险患者进行中医药干预的研究,在一定程度上限制了中医药在静脉血栓栓塞症防治方面的学术研究和临床经验的总结推广。临床上对于存在西医抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症高风险患者,常规的机械性物理预防方案略显单薄,亟需制定规范的中医药防治指南推荐,探求有效的中医或中西医结合治疗方案,对于防治静脉血栓栓塞症具有重要意义。