中西医治疗失眠伴发焦虑研究进展*

胡亦明 安耀荣

失眠是临床上最常见的睡眠障碍,主要为睡眠时间、深度的不足,具体表现为难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏等症状,研究显示中国失眠的发病率高达30%[1]。目前认为失眠的主要发病机制包括中枢神经递质分泌失调、γ-氨基丁酸能神经元系统功能受到抑制、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能亢进、褪黑素分泌水平下降以及细胞因子分泌失调等[2]。长期严重失眠影响患者身心健康且容易诱发其他心理疾病,而焦虑是失眠常见并发症。广泛性焦虑症是焦虑症中最常见的亚型,其主要症状以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主,并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。调查显示长期存在睡眠障碍的患者可能引发焦虑症。焦虑症患者则多伴有睡眠障碍问题,二者存在密切的因果关系[3],通常失眠症患者的睡眠质量越差,其焦虑问题越突出[4]。有研究认为,情绪异常可能是失眠的重要发病机制,异常的情绪反应参与调节认知和自主神经过度觉醒间的相互作用[5,6]。

中医学对失眠的认识由来已久,失眠在《灵枢·大惑论》中被称为“不得眠、不得卧、目不瞑”,认为阴阳失和、脏腑功能失调是引起失眠的主要原因,而焦虑常属于中医内科“郁证、怔忡、脏躁、卑惵、百合病”等范畴。现代医学治疗虽然见效快,但不良反应较多,易成瘾。中医药治疗能够有效改善失眠与焦虑的症状,且几乎无不良反应,中医药在治疗此病具有一定的优势。因此,根据国内近年文献资料的搜索结果,针对失眠伴发焦虑从西医治疗、中医治疗、中西医结合治疗进行综述,为更好地为治疗失眠伴发焦虑提供依据。

1 西医治疗进展

焦虑的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗[7],目前常用苯二氮卓类、非苯二氮卓类、五羟色胺再摄取抑制剂及三环抗抑郁药物等治疗失眠伴发焦虑。

右佐匹克隆是一种非苯二氮卓类的睡眠改善药物,因其成瘾性小和安全性高在临床广泛应用。张翼等[8]应用舍曲林联合右佐匹克隆较单用右佐匹克隆疗效更佳。黄康使用氟哌噻吨美利曲辛联合右佐匹克隆治疗顽固性失眠伴焦虑抑郁的临床疗效确切,可有效改善患者情绪、睡眠质量且安全性较高[9]。史林娟等[10]应用右佐匹克隆片联合氟哌噻吨美利曲辛治疗失眠伴发抑郁焦虑,患者的临床焦虑和抑郁症状改善显著,耐受性较好。宋轶任等[11]发现右佐匹克隆联合坦度螺酮改善患者焦虑心境,能最大程度改善这部分患者睡眠状态,较单纯使用右佐匹克隆效果更佳。王俊明等[12]应用阿戈美拉汀治疗围绝经期失眠伴焦虑抑郁疗效确切。

除单纯的药物内服外,谭流芳等[13]通过重复经颅磁刺激联合心理护理可显著缩短苯二氮卓类药物依赖伴发焦虑性失眠患者睡眠潜伏期及觉醒时间,明显减少觉醒次数,提高睡眠质量。陈添玉等[14]发现使用失眠认知行为疗法可以提高患者睡眠质量,有助于缓解患者焦虑、抑郁情绪,可以减少镇静催眠药物的使用。

2 中医治疗进展

2.1 中医内治法失眠伴发焦虑目前尚无明确统一的中医辨证分型,但病位多在心、肝、脾,病机主要有气滞、气虚、阴虚等。

2.1.1 阴虚火旺阴虚火旺即阴虚无以制阳,因而虚热内生的症状。阴虚火旺可以偏重于不同脏腑,在心、肝、脾、肺、肾均可出现此类状况。《黄帝内经》曰:“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”。阴虚不足以制阳,阳气外散不能入阴则失眠。阴虚相对阳亢,内耗津液,扰乱心神继而产生烦躁易怒、焦虑情绪。由阴虚火旺导致的失眠,以滋阴降火,宁心安神为主要治疗方法。李贞[15]将黄连阿胶汤与艾司唑仑的疗效比较,结果表明黄连阿胶汤及艾司唑仑均能有效改善失眠及焦虑症状,艾司唑仑起效快,临床疗效更好,但黄连阿胶汤长期效果较好,不良反应少且轻微。龚小春等[16]应用坤泰胶囊(药物组成:熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓)治疗妇女围绝经期失眠伴发焦虑,总有效率及不良反应发生率均优于应用艾司唑仑的对照组。张选国等[17]选用清心安神方治疗阴虚火旺型失眠伴焦虑,与用天王补心丹及右佐匹克隆做对照,清心安神方与右佐匹克隆疗效无差异,且均优于天王补心丹。王广伟等[18]运用石家庄市中医院制剂滋肾宁心胶囊(人参、何首乌、丹参、知母、淫羊藿、枸杞子、枣仁)与坤泰胶囊对照,结果表明滋肾宁心胶囊较坤泰胶囊对围绝经期产生的焦虑及抑郁疗效更佳。

2.1.2 肝气郁滞《素问·五脏生成》曰:“故人卧,血归于肝”。肝藏血,血舍魂,夜晚魂归于肝而寐,白昼魂出于肝而寤,从而形成了规律的觉醒、睡眠节律。肝气郁滞主要由于饮食、情志、疾病或其他原因导致肝失疏泄,气机郁结,影响了正常的生理节律,发为失眠。若气机失调,影响肝脏藏血,机体失于濡养,则血无以化神、养神导致失眠。此外,肝气郁滞,全身气机紊乱,影响各脏腑功能,继而引发肝郁脾虚、肝郁肾虚、肝郁气滞血瘀、肝郁痰热、肝郁化火、肝郁胆虚、心肝郁滞、心肝郁热等证。针对肝气瘀滞证的失眠伴焦虑,周霞多用柴胡、白芍等疏肝行气之品进行治疗[19]。肝郁日久,化生火热,上扰神明,进而导致魂不守舍,神魂不安,而出现失眠、焦虑等。吴芬[20]应用自拟解郁安神方(焦栀子、牡丹皮、当归、白芍、柴胡、茯苓、麸炒白术、炙甘草、生姜、薄荷、党参、陈皮、合欢皮、首乌藤、百合、醋香附)与右佐匹克隆做对照,解郁安神方治疗后疗效优于右佐匹克隆。彭建中教授主张从肝辨治失眠,以疏肝解郁为治疗大法,调畅三焦气机,同时兼顾心、脾、肾三脏[21]。刘蕊嘉等[22]将失眠伴焦虑、抑郁情绪分为4型,分别采用逍遥散合归脾汤加减治疗肝郁脾虚型、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁肾虚型、柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗肝郁气滞血瘀型、黄连温胆汤加减治疗肝郁痰热型。有研究以疏肝益胆安神方(醋柴胡、锻龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、茯神、煅青礞石、煅磁石、珍珠粉、炙甘草)为基础方,治疗肝郁胆虚型失眠伴焦虑效果显著[23]。

2.1.3 心神失养心主神明,神清则寤寐有常,神不安则不寐。年老或久病卧床,必致气血两亏。心血不足,气虚无力行血,心失所养,心神不安则致不寐,心气郁滞则焦虑抑郁。心血不足,则心失所养。可在常规治疗基础上加入补血行血之品,如当归、郁金等,使得心血充沛,血行通利,心神得养[19]。李七一辨治失眠伴抑郁伴焦虑状态的主要病机为心肝郁滞、心肝郁热等,核心药物处方为柴胡、香附、甘松、合欢皮、酸枣仁、柏子仁等[24]。

2.1.4 脾虚气少脾虚气弱则气血生化乏源,心血不能得到充养而致心神失养,进而出现不寐。运化无力,水饮内停,滋生痰湿,郁久化热,痰热内扰于心,心神不安易出现焦虑,惊恐等,也可致不寐。脾虚则气血生化乏源,心血不足,运化无力,痰热扰心均可致病,治疗应补脾益气、化痰祛湿,使气血化源充足,心血得养[19]。

2.2 中医外治法

2.2.1 针灸推拿治疗针灸推拿是中国传统的外治法,具有交通阴阳、畅达气血的作用,也是治疗失眠伴发焦虑的常用方法。尹程琳[25]针刺舒肝利胆(双侧肝俞、胆俞、风池、太冲、丘墟)治疗失眠伴焦虑状态的综合疗效优于艾司唑仑。刘佳惠等[26]发现调神畅情三六九针法(头九针:百会、印堂、上星、安眠;腹六针:巨阙、中脘、太乙、滑肉门;三经:心经-神门,心包经-大陵、劳宮,膀胱经-申脉、通谷)疗效相对于常规针刺,效果更加明显。马睿杰等[27]比较和胃针法(主穴为天枢和足三里)与常规针刺(主穴为神门和内关)的治疗效果,发现二者均能改善患者的失眠伴焦虑状态,但在改善睡眠时间和焦虑情绪等远期疗效方面,和胃针法组优于常规穴位组。张镭潇等[28]选取主穴神门、安眠、照海、申脉、内关、合谷、太冲进行针刺治疗,可大大改善受试者失眠症状及焦虑情绪。程宏[29]采用头面部推拿结合针刺(神门、足三里、内关、外关、安眠、三阴交、心俞、肝俞)具有良好效果。

2.2.2 其他外治法中医采用穴位按摩法以脏腑经络为依据,通过不同手法配合音乐,改善患者焦虑抑郁情绪,舒缓音乐缓解患者紧张情绪,使其快速进入睡眠;中药浴足即选取安神通络中草药,水煎后外用,将药物由足部逐渐渗入经络到达病所,改善失眠、焦虑症状,配合足部穴位按摩,临床效果更佳;刺激局部耳穴亦可达到治疗全身的效果。张晓乐等[30]选择180例患者,除基础的失眠心理行为治疗外,对照组90例患者进行经颅磁刺激疗法,其余患者给予穴位按摩、中药足浴、平衡罐疗法、耳穴4种中医外治法综合治疗,结果显示治疗组的总有效率明显高于对照组。向雄[31]采用太极推拿头面部手法结合耳穴埋针(选取心、神门、肾、交感、皮质下五个耳穴)治疗慢性失眠伴焦虑。吕志颖等[32]取神门、内关、申脉、安眠、照海为主穴,并取耳穴:神门、心、皮质下、垂前治疗失眠伴焦虑效果显著。季静等[33]在老年脑梗死患者常规治疗基础上给予中药药枕(月季花、玫瑰花、灯芯草、白芍、酸枣仁、茯神、首乌藤、合欢皮、合欢花)外用行解郁安神治疗,可有效改善焦虑、失眠症状,提高睡眠质量,促进神经功能缺损的恢复。中医传统导引术也对疾病治疗起到极大的协助作用,刘敏等[34]研究表明八段锦放松体操可有效改善原发性失眠伴焦虑患者的睡眠质量及焦虑情绪。

3 中西医结合治疗

临床常联合使用中西药治疗失眠伴发焦虑的症状。中西医联合治疗失眠与焦虑效果更显著,不良反应更小,中医通过辨证论治及整体、个体化施治能够发挥多靶点、多途径、多环节干预的作用,并且还能在一定程度上减少西药引起的不良反应,有效减轻患者的临床症状,改善患者生命质量。

李亚军等[35]采用复方枣仁安神胶囊(酸枣仁、柏子仁、远志、当归、黄连、桔梗、玄参、木香)联合小剂量曲唑酮治疗心肝血虚型失眠伴焦虑抑郁效果显著,明显高于单用曲唑酮。沈志强等[36]将枣仁安神胶囊与阿普唑仑联用治疗老年性失眠伴焦虑抑郁患者效果良好。唐海峰[37]发现应用右佐匹克隆联合逍遥散加减、枣安胶囊可有效改善失眠伴焦虑、抑郁患者临床症状。景小莉等在使用常规西药艾司唑仑片治疗的基础上加用逍遥散联合枣安胶囊治疗失眠伴焦虑抑郁状态患者,结果表明在常规西药基础上使用中药辨治有良好的协同效果[38]。

李俊[39]在右佐匹克隆常规治疗的基础上联合应用加味丹栀逍遥散治疗肝郁化火型失眠伴焦虑症的效果优于单用右佐匹克隆。姜华[40]运用小剂量多塞平片结合七叶神安滴丸治疗失眠伴焦虑较右佐匹克隆效果更佳。张东子等[41]应用百乐眠胶囊联合艾司西酞普兰片治疗失眠伴抑郁焦虑,效果确切,可有效改善患者临床症状,降低不良反应发生率。李静[42]联合使用肉蔻五味丸(肉豆蔻、广枣、木香、土木香、荜茇)和曲唑酮治疗肝郁化火型失眠伴焦虑疗效确切。徐薇薇等[43]采用交泰丸与乌灵胶囊联合治疗心肾不交型失眠伴焦虑状态,与艾司唑仑比较,临床效果相近,但中医证候明显改善。

4 小结与展望

随着生活节奏变快,生活压力变大,越来越多的人因各种原因出现睡眠障碍,并引起焦虑等情绪发生。中医对失眠伴焦虑的治疗有着良好的治疗效果,可以显著减轻患者的临床症状,提高生活质量,且最大的优势在于没有药物成瘾性。但也存在一些问题:一方面,多为临床研究,且多为某些医家的经验方或根据经典方剂加减变化,缺少大样本数据支持;另一方面,缺乏基础研究成果,未能从现代医学的角度揭示中医药治疗失眠伴焦虑的机制。治疗焦虑抑郁的西药易引发睡眠障碍,加重病情,而中医药在治疗此类疾病方面具有优势,由于疾病机制的研究尚不充分,如何从现代医学角度证明中医药治疗失眠伴焦虑的疗效,是一个值得深入探索的方向。