刘步平并针疗法特点提要

张美娟，王 琳，邓嘉颖，刘步平，2*

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510006；2.广州中医药大学公共卫生与管理学院，广州 510006）

刘步平为广州中医药大学教授、研究员，医学博士，博士研究生导师，系中医学专业毕业，拥有多学科专业背景、多岗位实践经历、多系列高级职称和多门类执业资格，长期致力于跨学科、跨文化交叉研究，近年升华谢国平主任中医师的实践做法提出了并针疗法，受到国家“973 计划”首席科学家许能贵教授认可[1]。该疗法的理论和操作均不同于传统针刺和其他针刺，用于临床疗效颇佳，已育成专著1 部[1]、中英论文多篇[2-6]、授权专利1 项[7]、针灸推拿学专业硕士3 人[8-10]，日益彰显出五大特点，现提要简述如下，以供同道指正。

1 健康认知注重东西并融

东方和西方都认同健康是多因素作用的结果，但对健康表现和健康动力的认识不尽一致。西方尚“内稳”，认为健康的机体是一个内稳态的机体或系统[11]；内稳态既指机体保持内稳的状态，又指失稳后通过自稳力恢复内稳的过程[12]。东方尚“中和”，认为中和是中国传统文化的核心精髓[13]；集纳中国文化精华的中医将中和思想贯穿理法方药的始终，主张健康为和、疾病为不和[14]。刘步平赞同其他学者“内稳态无法完整定义健康”[15]“诊断要衡动结合”[16]“状态辨识要因发知受”[17]等见解，认为东方和西方健康认知中的“和”“稳”分别侧重于空间维度和时间维度，两者或多或少存在重客观物质轻功能结构、重内脏运行轻体外表征、重独立个体轻人境交互等不足；进而提出健康即“和稳”，具有整体性、动态性和自致性[18]，以符合认知规律和身心适度紧张为标尺，东方用气血精津液神来解释，西方借力、声、电、磁、光、热、原子、量子等物理量尤其是力量来测评。其中，“和稳”至少体现在三个方面：1）时空和稳，既包括“和稳”的认知因时而变、受地域文化影响，又包括人体面对环境变化、不经外力干预也能最终呈现舒适状态，已被时间医学、空间医学、医学史等证实；2）内外和稳，主要包括内在物质与外显功能、内脏运行与体外表征、内在心理与外显行为等都能最终谐调，已被生物学、心理学、社会学等证实；3）物功和稳，在现代医学表现为物质与物质、功能与功能都能最终谐调，在中医学则表现在气血精津液神都能最终谐调，已被生理学、中医学、循证学等证实。对“和稳”的“三性”，刘步平提出，整体性主要表现在“和稳”既受机体构成物质及其关联物质的种类、数量影响，又受这些物质之间的作用影响；动态性主要表现在影响“和稳”的内力和外力都不会终生不变，而会随着内外环境的变化在避免身心长期紧张的范围内波动；自致性主要表现在机体面对内外环境的变化，会激发出各种各样的应力，自动调谐物质及其之间的作用，从而维持各种“和稳”。刘步平将机体自动激发、回复“和稳”的力统称为“自致力”，认为疾病是自致力受损甚至反转导致时空内外物功失去和稳的结果，存在相对不足和相对有余两种情况。他提出，健康是“和稳”、疾病是“非和稳”，健康干预应损有余、补不足、强自致、复和稳；并针疗法秉持了《灵枢·根结》中：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”的记载，借助外力来寻定针刺点，进而施行多种干预（即加以外力），激发机体的自致力，促使机体回复“和稳”。

2 治疗原则强调经筋并调

具体到并针疗法如何“强自致、复和稳”，刘步平认为关键在经筋并调。“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》，初指十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系[19]，后世逐渐形成神经系统、软组织系统（肌肉韧带关节囊等）、神经与软组织综合系统等多种见解[20]。刘步平根据刺激体表能改善远端甚至内脏（而不仅仅是局部）症状等实践所见，认为经筋具有信息沟通和能量转运等多重作用，不是某一种组织或某一种功能；进而立足前述健康认知和《说文解字》中：“筋者力之体，力者筋之用”等记载，提出经筋是机体传递能量信息、回复“和稳”状态的生物学系统和力学系统。显然，他主张的经筋并调融合了传统中医的经络理论、经筋理论和现代医学的筋膜学、肌筋膜激痛点（MTrPs）理论等学说，其中的“经筋”至少涉及经络、神经、肌筋膜三个领域，包括但不限于中医经脉、络脉、经筋及西医神经、肌筋膜等范畴。研究证实，刺激经络[21-23]可以通过中枢敏化、神经递质、免疫调节、氧化应激等路径，激活神经内分泌，调节细胞功能，优化肠道菌群，促进组织修复，改善病理结构，进而发挥镇痛、抗炎、松肌、抗焦虑、抗抑郁等作用，改善心理不适、功能受损、表观异常等症状；刺激神经[24-25]可以通过调节胞浆、营养因子、神经递质等物质分泌，增加神经系统血流，促进神经组织再生，影响神经信号在神经干、神经纤维、神经元中传递的量度、向度、广度和速度，进而对神经末梢相关的组织结构发挥兴奋或抑制作用，改善各类神经相关症状；刺激肌筋膜[26-28]可以通过神经电位、理化因子、生物力学、血液循环等路径，改善肌肉能量代谢，调节肌肉张力应力，纠正肌筋膜链力学失衡，改善疼痛、局部肿胀、活动受限等多种症状。刘步平集其大要，认为刺激经络、神经、肌筋膜各有优势，都能改善气血精津液神失调和生物力学系统失衡的状态，从而实现“强自致、复和稳”的目标。因此，他主张通过经筋并调来实现并针疗法的效益最大化，即通过综合调理经络、神经、肌筋膜来提升气血精津液神和机体生物力学系统的谐调水平。具体而言，就是既要重视经络循行，遵循传统针灸理论，科学取穴，合理操作，以横解结络、畅通气血、疏达精津、调和阴阳；又要重视神经走向，遵循现代解剖知识，运用神经生理和神经心理的规律，畅达身心感传和神经内分泌；还要重视筋膜链系，遵循MTrPs 以及肌筋膜链理论，选择合适的MTrPs，以点带线，由线及面，回复肌筋膜链力学的平衡和稳定。

3 刺点选择主张内外并取

刺点选择是影响针刺疗效的关键环节，然其操作方法尚无定论。传统针刺[29]多循“腧穴所在、主治所在”“经脉所过、主治所及”“特定腧穴、特定主治”等见解，内审经络循行，外予循扪切按，近部、远部、辨证、对症选取经穴、奇穴、阿是穴作为刺点。虽然阿是穴特指触诊中或痛或快然的体表反应点已成共识，经穴和奇穴也定位明确，但其实质均未完全明了。现代针刺[30]提出还可选用从生理沉寂态转为病理激活态的敏化穴作为刺点，认为敏化穴与传统穴位的位置不尽相同，可为经穴、奇穴甚至非经非穴（阿是穴可视为痛敏化穴），存在痛、力、声、电、光、热、形态、化学、微循环等多种形式。现代经筋理论[31-32]多遵“以痛为腧”“结虽久尤可解”等见解，通过循扪切按肌肉、肌腱、筋膜的受力位置，选择局部粘连、结节、条索样组织（即结筋病灶点）作为刺点，形成了针刀“解结”等方法，常被认为可与传统经络学说并立。现代神经针灸学[24]多据脊髓神经的分布规律、病变部位的神经分布或神经系统的彼此联系，选择神经点联合或不联合传统针刺点作为刺点，治疗神经系统病症效果良好，但不能解释没有神经经过的地方仍存在穴位等现象。西方肌筋膜理论[27-28]多选MTrPs 作为刺点，认为MTrPs 为外力触诊超敏点（局部绷紧节/束/带或触痛点）、肌筋膜线远端牵涉痛点和局部抽搐反应点，治疗痛证效果尤佳，但MTrPs 的确认标准尚未统一，且与穴位的位置多有不同。研究[33]显示，经穴、奇穴、阿是穴、敏化穴、结筋病灶点、MTrPs 的位置多有重合。刘步平认为，这些刺点选择方法各有所长、不宜偏重，并针疗法应博采众长、内外并取，既内观经络、神经、肌筋膜的分布循行和局部组织的解剖结构，又外力循扪切按寻找力敏化点、结筋病灶点、MTrPs 等反应点，做到循应、循经、循筋、循解剖选点。他主张，并针的刺点选择应遵循以下步骤：1）辨证定向，根据四诊资料和内观结果，确定刺点选取的经络、神经、肌筋膜线；2）循应选点，沿经络、神经、肌筋膜线循扪切按，先寻找反应异常点（包括但不限于颜色、形状、质地、温度、疼痛、应力、声音、运动、传导等发生变化），再寻找该点最为敏感的方向和力度，作为针刺首选的主要位点、方向、深浅；3）循经选点，根据传统经络理论，选择除2）之外疗效确切的经验穴，作为针刺次选的重要配点；4）循筋选点，根据神经、肌筋膜线的分布循行，选择除1）外且与2）相交尤其是同向的神经交叉点和肌筋膜线起止点，作为针刺可用的候选配点；5）循解剖选点，根据解剖关联，选择与2）邻近尤其是同向的肌肉/韧带/关节囊的起止点和中点，作为针刺可选的候选配点。如此“先主后次再候选”，根据临床的疗效逐步扩大刺点的范围，临床方能频收佳效。

4 针刺方法讲究双针并进

针刺方法与刺点选择、临床辨证构成针刺取效的三个关键环节，自针刺产生以来备受重视。早在《灵枢·官针》，就载有九刺、十二刺、五刺等针刺方法26 种。其后代医家在针具使用、刺点选择、针刺时机、守神得气、进针运针等方面提出了不少创新性的见解，用于临床颇见疗效。纵观古今针刺方法，虽有“傍针刺”（直刺傍刺各一）、“齐刺”（直入一傍入二）、“扬刺”（正内一傍内四）等局部多刺（至少针刺2 处）的记载，但每次惯用单针且每点单刺尤多。研究[34-36]证实，多针先后刺入能够扩大刺激范围、增强局部针感、促进血液循环、松解局部粘连，疏通气血、舒筋通络的作用更强。然而实践显示，局部单针单刺甚至多针先后刺入均不同程度存在力量不够集中、难以施行手法等不足，限制了针刺作用的发挥，且局部多针联用使用不当，反易加剧病情。因此，刘步平吸纳《灵枢·官针》“傍针刺”等传统多针疗法的精华，升华谢国平主任中医师的临床做法，创造性地提出了两针并刺、齐头并进的并针疗法，并强调这是并针疗法最大的外观特色，也是临床取效的重要原因。然而，并针疗法创立不久，虽然已经形成持笔式（刺手拇指与示、中指夹持两针的针柄刺入）和叩击式（刺手拇、中指夹持两针的针柄，示指发力同时叩击针尾刺入）2种刺入方法，谢国平还申请了相关针具的实用新型专利并获国家授权，但是目前临床仍然使用两根规格相同的普通毫针同时刺入。为了确保并针疗法运用效果的最优化，刘步平强调临床尚需注意以下要点：1）进针准备，必须用押手反复确认针刺的位点、方向和深浅；2）持针针距，根据刺点的大小和深浅确定，多为0.2 ～1.0 cm，保持针身平行；3）针刺角度，惯用直刺，刺点浅大或邻近重要神经、器官则用斜刺；4）刺入方式，刺点浅大用持笔式，刺点深小用叩击式；5）针刺方向，刺入时保持针尖的连线与刺点最敏感的方向平行（多循经络、神经、肌筋膜经线），乏效则改与刺点最敏感的方向垂直，刺入后保持取效时针尖连线与刺点最敏感方向的关系并逐渐使针尖连线转向对齐；6）针刺深浅，以避免局部血管、神经、脏器损伤为前提，以方便候气、得气、守气为核心，以针尖相当或略低于刺点的最敏感深度为关键。他认为，并针疗法如此操作，既扩大了针刺面积、增加了针刺强度，又方便寓手法于针下、调气血于针尖，针对病证的虚实和复致力的强弱，总在因势利导、见微知著、谐调各方、激发自致，体现了中医药治疗的优势特色。

5 操作实现手法针刺并用

刘步平认为，针刺同时融合推拿手法特别是理筋手法，是并针疗法的又一个重要特点。推拿疗法使用历史悠久，备受中外推崇，已经形成推、滚、按、点、压、拿、捏、揉、搓、捻、擦、摩、抹、抖、振、击、拍、啄、弹、摇、扳、扫、理等多种操作手法[37]，被中医学认为具有疏通经络、调畅气血、理筋整复、滑利关节等多种作用[37]，被现代研究[38]证实具有纠正解剖位置、改善生物力学、促进血液循环、提高组织温度、降低炎症因子水平、传递脏腑能量信息等作用和安全、无创、方便等优势。Meta 分析[39-40]显示，针刺与推拿联合应用治疗骨关节疾病等效果优于单纯针刺或单纯推拿治疗。然而，现有临床多是针刺与推拿先后施行，不仅操作占地、费时、费力，还要求医师掌握针灸、推拿两套方法，实践中不易实施和推广。同时，多数疾病已被证实为多种因素综合作用所致，多措并举逐渐成为临床疾病治疗特别是疑难病治疗的常用方法。因此，刘步平主张并针疗法得气后还应“寓手法于针下”，先借用捻、抖、摇、振等理筋手法谐调经筋，再运用提插、捻转、开阖、呼吸、迎随、徐疾等传统针刺手法合理补泻。刘步平强调，并针疗法应借用理筋手法实现局部锁定和松解。其中，锁定是前提，即进针得气后同时顺时针捻转两根针的针柄，使针体与周围的软组织形成轻微的黏滞/锁定状态（近似传统针刺中的“滞针”），旨在使针体与周围组织构成一个整体，为“以点带面扩线”实现局部松解奠定基础；松解是目标，即在锁定后根据病证的虚实特性、局部的经筋循行和刺点的大小深浅，参照传统针刺的补泻手法，选择合适的方向、力度和速度，分别施以牵拉、牵抖、提插、摇摆、震颤等手法2 ～5 次（必要时可配合躯体运动），停顿2 ～3 s，再施以手法2 ～5 次，反复操作至锁定状态明显缓解，最后同时逆时针捻转两根针的针柄彻底解除锁定。研究显示，滞针具有增强针感、造成针点局部无菌性炎症反应、产生温热效应加速循环代谢、通过机械牵拉松解组织粘连等作用[41-42]。刘步平认为，并针疗法将传统的针刺手法与理筋手法融为一体，通过针刺手法合理制造类“滞针”（锁定）的状态，并用刺针施以类“理筋”（松解）的手法调谐局部关系，纠正筋歪错缝，松解结筋病灶，灭活MTrPs，回复气血精津液神和生物力学系统的正常，实现“强自致、复和稳”，是临床疗效颇佳的关键所在。

以上是刘步平并针疗法从理论到实践彰显出的五大主要特点。刘步平期待各方顺应现代循证医学注重证据的挑战，发挥现代大数据技术探求内在关联的优势，摒弃成见、多科协同，多措并举、精研共用，广泛开展并原味总结临床真实世界研究，携手书写并针疗法等针刺新方法探索的新篇章。