腭裂手术患者口角损伤情况分析及防护初探

李楠 彭和香 韩雪 张宽 周治波 朱洪平

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性出生缺陷,外科手术修复腭裂是唇腭裂序列治疗的重要内容。除唇部恶性肿瘤需对唇部、口角进行额外修复外[1],唇腭裂外科手术在全麻被动大张口状态下导致的口角糜烂损伤也已成为腭裂手术、口腔正畸等口腔治疗手术中的常见问题。术后的口角糜烂损伤多为双侧,易给患者带来不适和疼痛感,进而可能影响患者术后进食及护理效果[2-3],极端情况下可能出现永久性皮肤粘合瘢痕等严重并发症[4]。既往有研究对2 100 例原发性唇腭裂手术并发症进行分析,发现136 例患者出现早期术后并发症,其中口角糜烂(11 例),为除发热(17 例)外的第二大并发症[5]。目前,鲜有研究关注腭裂手术患者口角损伤发生情况及如何预防。本研究对常规腭裂手术患者口角损伤情况进行观察和统计,针对性的开发了一种口角保护器用以解决和预防术中口角损伤,并通过临床实践评估其应用效果。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2014年9 月～2015 年12 月在北京大学口腔医院常规行腭咽部手术的500例腭裂患者为研究对象。男性患者172 例,女性患者328 例。不完全性腭裂357例,单侧完全性唇腭裂82 例,双侧完全性唇腭裂36 例,腭隐裂25例。患者年龄8 个月～58 岁,平均43.18 个月。患者按手术年龄分为3 组:小于3 岁组373 例,3～7 岁组85 例,7 岁以上组42 例。患者口裂大小16～60 mm,平均31.44 mm。患者按口裂大小分为3 组:口裂宽度16～26 mm组147 例,27～37 mm组251 例,38～66 mm组102 例。实施腭裂手术450 例,咽成形手术48 例,腭裂和咽成形同期手术12 例。所有手术均由同组三名高年资医师完成,常规使用多功能开口器。手术时长20～180 min,平均47.95 min。2016年 1～3 月,另有10 名不完全性腭裂患者,年龄8 个月～3 岁6 个月,平均11.8 个月,使用自行研发的口角保护器行腭裂修复手术。

1.2 术后口角损伤观测方法和损伤程度分级

所有患者术后第一日进行口角检查、照相记录与登记,依据口角皮肤黏膜损伤情况判定级别。损伤程度分为以下4 级(图1)。

图1 术后口角皮肤黏膜损伤程度分级

1 级:无损伤,不可见皮肤损伤,口角皮肤无发红擦伤现象;2 级:轻度损伤,口角皮肤有明显发红擦伤,但无糜烂;3 级:中度损伤,口角皮肤点状糜烂或片状红肿;4级:重度损伤,口角皮肤出现片状糜烂。

1.3 口角保护器的设计制作和初步使用

应用硅胶印模材料,在腭裂手术前取口角模型,翻制成硬石膏模型并进行修整。在<3 岁、3～7 岁、>7 岁3 个年龄段患者中各采模4 副,合计采模12 副。在石膏模型上设计口角保护器的外形和大小(图2),采用医用硅胶材料制作口角保护器10 副,消毒后使用于10 例腭裂患者(图3)。

图2 口角保护器外形设计图

图3 医用硅胶口角保护器术中使用情况

1.4 统计学分析

分类变量采用频数及其百分比描述各组腭裂患者术后口角损伤的发生情况。 应用SPSS 21.0统计软件,采用Pearson卡方检验比较各组间患者口角皮肤黏膜损伤发生情况的统计学差异。采用双侧检验,P<0.05则认为结果具有统计学显著性。

2 结 果

2.1 腭咽部手术患者术后口角损伤情况

500 例常规行腭咽部手术患者术后口角损伤情况(表1)。396 例(79.2%)患者出现口角皮肤黏膜损伤,中重度损伤者占205 例(41%)。损伤多以双侧同时发生,且右侧口角损伤程度稍重。 10 例腭裂术中使用口角保护器患者术后均未发生口角损伤现象。

表1 500 例未使用口角保护器患者腭裂术后口角损伤情况

2.2 患者年龄与术后口角皮肤损伤情况

本研究结果显示,小于3 岁组患者口角中重度损伤发生率显著高于两组大年龄组别(3～7 岁组和7 岁以上组),差异有显著性(P=0.001<0.05)(图4A)。

图4 不同亚组腭裂手术口角损伤情况

2.3 患者口裂大小与术后口角皮肤损伤情况

按患者口裂大小分为3 组,各组间术后患者口角损伤发生情况无明显差异(组间P值为0.243>0.05)(图4B)。

2.4 患者手术类型与术后口角皮肤损伤情况

按患者手术类型统计口角损伤情况,腭裂与咽成形同期手术组的中度损伤比例明显高于单纯腭裂手术组和单纯咽成形手术组,但因此组别手术例数较少,未进行统计学处理(图4C)。

2.5 不同手术医师与患者术后口角皮肤损伤情况

500 例常规腭咽部手术均由同组三位高年资医师完成,按不同手术医师进行分组,组间经Pearson卡方检验,P值为0.27,表明口角损伤发生情况与手术医师无明显差异(P>0.05)(图4D)。

3 讨 论

3.1 腭裂手术造成口角皮肤黏膜损伤的原因及相关因素

本研究通过对500 例腭裂患者实施腭咽部手术后口角损伤程度的观察统计,发现口角皮肤明显损伤总发生率约为80%,其中41%患者出现皮肤糜烂的中重度损伤。所有手术均由同组高年资医师完成,口角皮肤损伤发生情况在不同手术医师之间无明显差异。口角损伤现象存在于不同年龄、不同口裂大小及不同手术医师的患者中,充分说明目前常规腭裂手术导致口角皮肤损伤情况较为普遍。口角损伤发生原因主要与口角皮肤暴露有关。术中被动大张口状态下,口角皮肤黏膜经手术器械、缝线摩擦等机械因素,极易造成口角皮肤黏膜的损伤,严重者会出现大片状糜烂甚至严重并发症[4],值得临床予以充分重视。

口角损伤发生情况在不同年龄组患者中均有发生。本研究发现,小于3岁组患者口角损伤明显严重于3～7 岁组和7 岁以上组患者,存在显著性统计学差异,原因可能与小年龄患者口裂小、皮肤稚嫩有关。既往研究中,口内入路手术时长超过72.50 min或静息口裂小于5.35 cm时患者更易发生口角损伤[6]。本研究发现,口角损伤程度与口裂大小未发现显著性差异,可能与研究对象中小年龄患者居多、口裂长度分组定值范围差异过小有关,同时也说明过小口裂可能更会引起术者的高度重视,术中采取更多的预防性保护措施。由于目前腭裂手术患者年龄多在2 岁内完成,因此本研究对象年龄小于3 岁居多,本研究也未考虑性别差异。另外,只有少量成人腭裂患者因同期行咽成形手术致手术时长较长外,本研究平均手术时长为47.95 min,因此也未考虑手术时长因素对口角损伤的影响。

3.2 腭裂手术中避免口角皮肤黏膜损伤的预防措施

如何减少手术过程中不必要的医源性损伤,减轻患者术后不适反应,促进顺利恢复是现代外科治疗的重要内容。适时的保护措施和及时的护理能加速口角黏膜损伤的恢复,并对患者术后护理和康复起到重要作用[7]。既往在腭裂手术中已尝试过多种口角保护措施,如术前口角涂抹油膏增加口角润滑度,使用纱布隔离器械和皮肤的直接接触,以及采用拉钩改良增润等方式预防和减少口角损伤[6]。 Zhao等[8]采用双层凡士林敷料纱布放置在唇部和黏膜组织上,避免在此类手术中使用各种牵开器和其他颅颌面动力器械对唇部和粘膜组织造成创伤和热损伤。 Sun等[9]也采用过消毒薄膜隔离器械防损伤的方法,但上述方法所起保护作用有限,且会影响手术操作。DuoDERM水胶体敷料被专门设计用于降低摩擦所致的口角损伤风险,但可能会粘在器械和缝合线上从而影响手术效率[10]。韩国一项研究尝试了采用订书钉固定DuoDERM水胶体敷料防止粘贴,但存在订书钉掉落或遗忘在口腔的风险[11]。既往也有研究开发了正颌手术Lap-Protector口角保护器,但该保护器会限制暴露外侧的手术区域[12],减小手术视野。本研究通过采用自凝硅胶印模材料,对不同年龄组患者在大张口状态下进行口角取模,制成硬石膏模型,在其基础上设计一款符合生理解剖形态的口角保护器,口角保护器初样应用于10例腭裂患者,无一例发生口角损伤情况。虽然样本量较小,但已充分说明口角保护器能够发挥口角保护作用。该产品已申请国家实用新型发明专利并获批准(专利号#201821023357.1)。该产品临床使用简便,适用于不同年龄患者,干扰手术操作程度小,但目前设计存在固位力不足缺陷,使用护眼贴膜固定可有效解决。该款口角保护器的保护效能尚待进一步临床试用验证。

3.3 腭裂手术术后口角皮肤黏膜损伤后的处理及预后

腭裂患者实施腭咽部手术后发生不同程度的口角糜烂损伤会给患者带来明显不适和疼痛感,进而影响患者术后进食,甚至造成言语不便,需要给予重视并积极处置。临床护理原则主要为消炎、消肿、止疼及促进皮肤糜烂面愈合。腭裂术后患者出现的口角皮肤黏膜损伤为浅表性损伤,经过1～2周多能自愈,不会遗留疤痕。对于轻度损伤者,可给予盐酸金霉素眼膏涂抹,有消炎、保持湿润的作用。对于中重度损伤出现皮肤糜烂者,可给予0.1%乙酸依沙吖啶溶液湿敷,具有一定的组织防腐作用,同时涂抹口腔溃疡膏,有止疼、消炎、消肿、促进愈合的作用。

口角糜烂损伤在腭裂患者术后较为常见,低龄患者更为严重,需要引起足够重视。术中使用口角保护器进行口角覆盖可有效预防口角损伤的发生。