保留口角轴唇颊瓣修复下唇缺损

崔广学 王冶 宋荣学 王志强

由于下唇在外观和功能方面的重要性，使得下唇缺损患者对下唇修复效果要求很高。一个修复不满意的下唇，不仅影响患者进食、言语、流涎等生理功能，同时由于外观畸形影响患者的心理自信和社交。自2017 年8 月～2019 年3 月对13 例应用保留口角轴唇颊瓣修复的下唇缺损患者随访12 月，缺损的范围均超过下唇面积的1/3，最大缺损达下唇面积的2/3，所有病例均未涉及口角，结果12 个月后下唇外形和功能恢复满意、良好。

1 材料与方法

1.1 临床资料

13 例患者，男9 例，女4 例，年龄28～84 岁。缺损原因：鳞状细胞癌术后缺损10 例，疣状细胞癌术后缺损2 例，外伤后缺损1 例。缺损范围：缺损达下唇2/5～2/3。

1.2 手术方法

1.2.1 瘤体切除和唇颊瓣形成切口设计 在瘤体外0.5 cm行“U”“V”过渡形切口设计，既切口底部较“U”形尖，较“V”形钝，切口底部位于颏部(图 1A)；依据下唇组织缺损的部位和大小在两侧或一侧口角旁鼻唇沟处设计2 个或1 个类三角形切口，其中底边在口角下方，底边与口角内侧约5 mm处下唇唇红缘平行，底边的长度设计为单侧类三角形时应等于下唇缺损的长度(或略短)，当设计的是两侧类三角形时应为下唇组织缺损长度除以2(或略短)，而内侧斜边在口角水平线外侧约10 mm与底边相交(图 1B)。

1.2.2 瘤体切除和唇颊瓣形成切开 行三角形两侧斜边全层切口；底边只切开皮肤、皮下组织、肌层而保留黏膜和口角轴，然后将三角形区的皮肤、皮下组织、部分肌肉切除弃去(图 1C)。

图 1 手术步骤

1.2.3 分层缝合 于下唇颊沟底略外侧平行向后切开，此时，残存的下唇颊组织瓣即可向中线部位滑行对位分层缝合；将两侧口角或一侧口角旁留下的三角形黏膜瓣向外翻转，经修整后和皮肤缝合即形成新的下唇唇红；最后将完整保留的口角轴和口角在新形成的口角位置缝合。

2 结 果

1 例患者因糖尿病伴低蛋白血症致中线处伤口裂开(管床医生疏忽，术前实验室检查未发现伴有低蛋白血症)，在纠正低蛋白血症后二期行裂开伤口缝合，裂开伤口二期愈合；其余12 例患者伤口均一期愈合，未出现感染、伤口裂开及皮瓣坏死等并发症。随访12 个月，所有13 例患者口角均恢复自然良好；13 例患者均无小口畸形；2 例患者中线处红唇轻度沟状凹陷，呈口哨状，其中包括1 例中线处伤口裂开患者；其余11 例患者修复后下唇外形及功能恢复满意；13 例患者术后6 个月内均存在不同程度前庭沟内积存食物、流涎不适症状，术后12 月均基本消失(图 2)。

图 2 术后唇部外形及功能

3 讨 论

口腔颌面部是人体最重要的暴露区域 ,关系到个体识别及容貌美 ,被称之为人体的“风景区”[1]。下唇既是颜面部美容单元之一，同时又和上唇构成协调的统一体，参与食物的摄取、语言的表达、表情的展现等重要功能。因此，下唇缺损的修复既要考虑外观的恢复，又要考虑功能的恢复。这就决定了用于修复下唇缺损的组织在颜色、质地、结构等方面要和下唇及下唇周围组织相协调一致，而这只有下唇周围的局部皮瓣能达到要求。李明等[2]在临床工作中发现除颏部和颊部或牙龈起源的肿瘤涉及下唇，需要使用游离皮瓣外，绝大多数的下唇缺损可以采用局部皮瓣修复，本文所介绍的13 例患者均是下唇缺损在下唇1/3到下唇2/3，采用保留口角轴唇颊瓣修复达到了很好临床效果。

Lightoller于1925 年将口角轴命名为“Modiolus”，并将其定义为“多肌肉环绕口角并向口角旁的一点汇聚，互相交织，最后形成一致密、可活动的纤维肌性团块，同时组成其结构的肌肉位于不同平面”。格氏解剖学对于口角轴的定义采用Lightoller的观点[3]。参与组成口角轴的肌肉有口轮匝肌、颧大肌、笑肌、提口角肌、降口角肌、颊肌、颈阔肌的口角轴部(颈阔肌加入口角轴的部分)；根据口角轴的形态，可以将其分为底、体和尖3 个部分；口角轴类似一个钝头的锥形体，锥体的底即口角轴底，邻近并粘附于口腔黏膜，锥体的钝尖朝向皮肤即口角轴尖部；口角轴尖部的中心点在水平方向上位于口角旁开(11.7±2.3) mm；口角轴尖部的宽度约为4 mm[4]。

口角轴作为口角旁的一个独立结构有着很重要的意义[5]：保持唇提降肌间的平衡，是构成喜、怒、悲、恐4 种面部基本表情的策动性解剖结构；口角轴的强壮与否关系着鼻唇沟的形态，一个发育良好的口角轴，鼻唇沟短而凹陷，是面部年轻化的象征，而发育不全的口角轴，鼻唇沟长而圆凸，呈现出衰老的面容。所以口角轴的强壮与否直接影响着面下部的年轻状态。

以往唇颊组织瓣在两侧口角旁鼻唇沟区附加的类三角形切口忽略了口角轴结构和口角轴的功能，常常破坏了口角轴，影响修复后的外观和功能效果[5]。应用保留口角轴唇颊瓣修复下唇缺损不仅完整保留了口角黏膜，同时完整保留了口角轴结构，明显提高了修复后唇部的外观和功能效果。另外作者采用在瘤体外0.5 cm行“U”“V”过渡形切口设计，既切口底部较“U”形尖，较“V”形钝，切口底部位于颏部切除肿物，既保证了两侧唇颊组织瓣滑行推进后的充分松弛减张，同时又使两侧剩余唇红组织在缝合后向外突出，避免了两侧剩余唇红组织在缝合处凹陷、内收畸形，另外也节省了其它附加滑行推进减张切口[6]。

本研究在临床应用实践中体会到，在缺损没有累及口角、缺损在1/3～2/3的下唇缺损修复中应用本保留口角轴唇颊瓣法修复具有很好的优越性，值得在临床中推广。