基于DRG的某院临床科室住院医疗绩效加权TOPSIS评价*

吴学智

攀钢集团总医院财务运营部(617023)

【提 要】 目的 基于DRG指标对某三甲医院各科室2020年医疗服务绩效进行评价分析,为医院精细化管理和学科发展提供决策依据。 方法 通过攀枝花市医保综合服务平台获取医院各科室2020年出院患者的DRG相关信息,应用加权TOPSIS法对科室住院医疗绩效进行综合评价。 结果 全院收治疾病主要诊断分类(MDC)组数为24组,DRG组数为493组,病例组合指数(CMI)为1.33,高于本市医疗技术难度的平均水平;时间消耗指数为0.94,费用消耗指数为1.16。治疗疾病范围最广的是普外科,DRG组数145组;技术难度最高的是重症医学科,CMI值为4.47;重症医学科是时间消耗最短,但费用消耗最大的科室。加权TOPSIS综合评价结果显示:排名前三位的依次为心内科、普外科和重症医学科;排名后三位的依次为口腔科、肛肠科和耳鼻喉科。 结论 基于DRG指标的加权TOPSIS法评价结果客观合理、科学可靠,为医院内部绩效管理、学科发展提供参考方向,具有较强的实际应用价值。

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)的主要原理是将病例的诊断和(或)操作作为分类的基本依据,并结合病例的年龄、并发症、合并症等个体特征,将临床特征相似、资源消耗相近的病例分到同一DRG组中[1-2]。DRG作为一种风险调整工具,使各评价对象的比较具有可行性和科学性,目前已广泛应用于卫生管理领域[3-5],DRG核心指标也已被纳入到国家三级公立医院绩效考核以及2020版三级医院评审标准中。作为DRG付费国家试点城市,攀枝花市从2018年开始进行总额控制下的按疾病诊断相关分组结合点数法付费改革[6]。本研究尝试基于DRG思想,运用加权TOPSIS(technique for order preference by similarity to ideal solution)法,对某三甲医院各临床科室进行综合评价,明确优势和不足,提高医院精细化管理水平,赋能医院高质量发展。

资料与方法

1.资料来源

数据资料来自于攀枝花市医保综合服务平台公布的DRG分组结果,该平台由市医保局引进第三方服务提供技术保障,平台采用CIS-DRGs分组器进行病例DRG分组。将医院2020年度纳入医保DRG支付的病例分组结果明细导出为Excel文件,共获得15249例。由于儿科在当年度整体搬迁至另一院区,故剔除不纳入评价。

2.研究方法

(1)指标体系建立 根据本市实行的病组点数法付费产出的DRG评价指标,选取服务能力、服务绩效、服务效率、质量安全四个维度进行评价。服务能力包括能够体现服务广度的DRG组数和体现服务难度的病例组合指数(case mix index,CMI);服务绩效选择体现服务数量的总权重(relative weight,RW)和病例总点数;服务效率包括时间消化指数和费用消耗指数;质量安全指标由于医保平台中未提供各科室的低风险组死亡率,故本次研究未纳入该指标。经项目专家组讨论,根据各指标的重要程度确定每个指标的权重系数,最终纳入的上述六个评价指标权重系数依次为:0.20、0.30、0.15、0.15、0.10、0.10。

(2)TOPSIS综合评价 TOPSIS法又称逼近理想解排序法或优劣解距离法,是根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法,是在现有的对象中进行相对优劣的评价。主要通过相关计算[7]获得各评价对象与最优值的相对接近程度Ci值,按照Ci大小进行排序得到综合评价结果,Ci值越大说明评价对象越优。

(3)统计分析方法 采用Excel 2016办公软件建立数据库,利用SPSS 25.0统计分析软件进行数据处理分析及绘图,并采用加权TOPSIS法对全院临床科室住院服务绩效进行综合评价。

结 果

1.基本情况

全院15249例纳入医保DRG支付的病例涉及的主要诊断分类(major diagnostic category,MDC)组数为24组,仅MDCA-先期分组疾病及相关操作和MDCU-酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍两个大类未涉及;DRG组数493组,占全部分组的71.14%,诊治的范围较广;病例组合指数CMI为1.33,总体技术难度水平高于本市平均水平;时间消耗指数为0.94,低于本市平均水平,费用消耗指数为1.16,高于本市平均水平;平均住院天数8.54天;平均住院费用9106.26元,见表1。

表1 2020年各科室DRG相关指标整体情况

2.服务能力分析

疾病诊疗范围最广的是普外科(145组),遥遥领先于第二名心内科(87组),范围最窄的是口腔科(8组)和肛肠科(10组);纳入评价的21个科室中共有15个科室CMI≥1,其中CMI最高的是重症医学科(4.47),其次是整形烧伤科(3.18)和心胸外科(3.00),最低的是耳鼻喉科(0.65)和口腔科(0.71),见表1,图1。

图1 各科室疾病诊疗范围及技术难度分布情况

3.服务效率分析

用代表全市平均水平的时间消耗指数=1和费用消耗指数=1的两条直线将平面划分为四个象限[8]。第一象限表示时间和费用效率都高于全市平均水平,该象限有7个科室,其中康复科时间消耗指数最高(1.54),神经外科费用消耗指数最高(2.07),住院服务效率较低;第二象限表示时间效率低于全市平均水平,但费用较高,该象限有11个科室,其中较为突出的是重症医学科,时间消耗指数(0.67)远低于同象限其他科室,同时费用消耗指数(2.65)又远高于同象限其他科室;第三象限表示时间和费用效率都低于全市平均水平,肾内科、眼科和肿瘤科这3个科室落在此象限,住院服务效率较高;第四象限表示费用消耗指数低于全市平均水平但时间效率较高,无科室落在此象限。见表1,图2。

图2 各科室疾病治疗时间效率及费用效率分布情况

4.加权TOPSIS综合评价

将低优指标(时间消耗指数和费用消耗指数)转换为高优指标后,经加权TOPSIS方法计算处理,得到综合评价结果:排名前三位的依次为心内科、普外科和重症医学科;排名后三位的依次为口腔科、肛肠科和耳鼻喉科。评价结果与医院近年重视学科专业水平建设的发展方向基本一致,与实际情况基本相符合,见表2。

表2 2020年各科室加权TOPSIS法综合评价结果

讨 论

1.加权TOPSIS法结合DRG指标综合评价的应用

DRG指标评价体系最大的亮点在于它能够将不同疾病的复杂程度、严重程度、服务效率等指标进行量化,突破了以往应用传统指标进行医疗服务绩效评价的局限性,使得各评价对象的横向比较成为可能。DRG核心指标目前已被国家三级公立医院绩效考核和《三级医院评审标准(2020版)》纳入考核范围和评审标准,其重要性已经日益凸显,得到各家医院的高度重视。同时TOPSIS法能充分利用DRG评价指标的全部信息,计算简单,结果易读,再利用加权系数对各指标的重要程度进行区分,使得评价结果更加全面合理、科学可靠,具有较强的实际应用价值。

2.对医院绩效考核管理的意义

本研究基于DRG指标数据,综合三个维度六个指标,利用TOPSIS法结果绘制四象限图,直观地反映出各院科室的服务绩效优劣,有利于促进科室绩效考核分配的公平性,也可以使各科室清楚地了解到自身在全院乃至全市的一个相对水平,通过对短板DRG分组的数据挖掘分析,制定有针对性的措施,发展科室专科特色[9]。目前国内很多医院已将CMI等DRG指标实际纳入到了科室和医生绩效考核中,通过绩效考核的方式引导医疗行为,积极鼓励科室收治疑难危重病人,这既能使医院在医保DRG支付背景下增加经济效益,又能体现三级医院的社会功能定位,顺应新时代医改下的国家相关政策要求,有利于促进医院高质量发展。

3.应用DRG指标评价医院科室时的局限性

本研究在实际操作应用中存在以下不足:首先,评价数据中的科室取自病案首页的出院科室,导致存在转科的患者的所有住院费用及住院时间全部算在出院科室,不能完全体现科室的实际绩效情况。其次是实施DRG付费后有部分科室存在将长时间住院患者中途办理出院结算再入院的情况,这类患者会造成科室的相关考核指标虚高。第三是部分科室专科性较强,DRG组数不能完全反映科室的病种覆盖情况,DRG组数不一定越大越好,特别是今后科室专业更加细分,如何选定更合适的代替指标值得探讨[10]。最后是DRG评价医疗安全的指标仅有低风险组死亡率一项,且该指标极其敏感,也可能出现评价对象该指标均为“0”的情况,给实际运用带来困扰。总之,应用DRG指标评价医院科室时应注意在指标体系的建立、数据的治理以及测算方法上予以改进,力求评价结果的科学合理。