乳腺癌患者多西他赛稳态AUC与骨髓抑制相关性安全窗探索*

徐云云，曹璐娟，谢冰雪，姚 荧，袁文博，陆子红，姜孙旻，尹 弟，汪东旭

1江南大学附属医院 药学部，无锡 214000；2无锡市药品安全检验检测中心，无锡 214000；3江南大学附属妇产医院 药学部，无锡 214000

乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤，严重影响患者生活质量，给生命安全带来严重威胁[1]。辅助化疗和新辅助化疗是乳腺癌治疗的重要环节[2]。多西他赛（docetaxel，DTX）作为紫杉醇衍生物，常用于乳腺癌辅助化疗以及新辅助化疗，在改善预后方面起到重要作用。然而，相对于其他紫杉醇类药物，DTX 骨髓抑制不良反应更为严重。研究显示[3]，DTX无论联合用药或是单用均会引起中性粒细胞减少伴发热（febrile neutropenia，FN）。为预防FN 的发生，临床上多采用粒细胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）进行一级或者二级预防，但G-CSF 可引起发热、骨痛等不良反应，甚至增加血液系统肿瘤发生风险，国内外大量研究表明[4-6]，DTX 稳态血药浓度曲线下面积（area under the curve，AUC）与其血液毒性密切相关。然而，基于AUC 与DTX 血液毒性的相关性研究众多，AUC 的预测范围却不尽相同。亚洲人群与欧美人群在DTX药代动力学（pharmacokinetics，PK）上存在区别[7]，比如日本人群使用DTX 60 mg·m-2较欧美人群使用75～100 mg·m-2时血液学毒性更高。SUN N 等[8]的一项研究将DTX 治疗实体肿瘤AUC 的最适参考范围设定为1.7～2.5 mg·h·L-1，但同时指出亚洲患者稳态AUC 的最佳参考范围并未明确，此范围为根据人群稳态AUC 平均值的设定范围。因此，有必要对DTX 最佳稳态AUC 范围进行进一步的研究，而稳态AUC 与骨髓抑制相关性可能为临床评估血液毒性发生风险提供参考。同时，本项目拟通过探讨稳态AUC 较低的患者能否避免预防性使用GCSF，以达到药物经济学以及减少不良反应的目的。

1 材料与方法

1.1 临床材料

本研究经无锡市妇幼保健院医学伦理学审查批准，选取2019 年6 月～2021 年6 月江南大学附属医院女性乳腺癌患者101 例。

病例筛选条件：①病理诊断为乳腺恶性肿瘤，乳腺癌术后Ⅰ～Ⅲ期接受辅助化疗或新辅助化疗患者；②化疗方案为A（E）C-T 方案[多柔比星（表柔比星）联合环磷酰胺序贯DTX 100 mg·m-2]或TC（DTX 75 mg·m-2联合环磷酰胺）方案；③年龄20～80 岁之间；④心、肾、肝、肺功能正常；⑤体力状况评分0～2分；⑥血常规结果取自于化疗后2～28 d，若多次复查，取最低一次作为骨髓抑制结果。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者均使用A（E）C→T 或TC 治疗方案一线化疗，每周期第1 天DTX 静脉滴注1 h；21 天为l 周期。

1.2.2 采血点的设计及治疗药物浓度监测

采血点的设计[4]：监测血样1 于DTX 滴注结束前10 min～滴注结束采集；监测血样2 于DTX 滴注结束后30～60 min 内采集。两份血样的采集量均为2～3 mL，置于EDTA 抗凝采血管中，3000 r·min-1离心10 min，取200 μL 血浆置入离心管内，于2～8℃冷藏待测。同时详细记录患者的采血时间点，用于稳态AUC 计算。

实验方法：采用多西紫杉醇检测试剂盒[复兴诊断科技（泰州）有限公司]胶乳免疫比浊法测定患者静脉输注DTX 后的血药浓度，采用MyCare 药物暴露计算软件（Saladax 公司）计算DTX 稳态AUC。

1.2.3 血液学毒性相关性评估 化疗后骨髓抑制分级采用世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，即0 级：白细胞计数≥4.0×109/L，中性粒细胞计数≥2.0×109/L，血红蛋白≥110 g·L-1，血小板计数≥100×109/L；Ⅰ级：白细胞计数（3.0～3.9）×109/L，中性粒细胞计数（1.5～1.9）×109/L，血红蛋白95～109 g·L-1，血小板计数（75～99）×109/L；Ⅱ级：白细胞计数（2.0～2.9）×109/L，中性粒细胞计数（1.0～1.4）×109/L，血红蛋白80～94 g·L-1，血小板计数（50～74）×109/L；Ⅲ级：白细胞计数（1.0～1.9）×109/L，中性粒细胞计数（0.5～0.9）×109/L，血红蛋白65～79 g·L-1，血小板计数（25～49）×109/L；Ⅳ级：白细胞计数＜1.0 × 109/L，中性粒细胞计数＜0.5×109/L，血红蛋白＜65 g·L-1，血小板计数＜25×109/L。

对101 例患者进行血液毒性进行统计分析，分析稳态AUC 与血液毒性是否存在相关性。

1.2.4 对于安全窗内患者进行是否使用粒细胞刺激因子进行评估 评估在安全窗范围内，是否使用G-CSF 者之间骨髓抑制发生率的差异。

1.3 统计学方法

数据说明：①若患者化疗前呈现骨髓抑制状态，则此次化疗后骨髓抑制程度认定为化疗后-化疗前骨髓抑制级别；②稳态AUC 计算结果，对于血药浓度较低患者，低于计算限制下限数据无法计算出具体数值，标记为稳态AUC ＜1 mg·h·L-1，用于统计分析时，按1 进行统计。

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料用（）表示。服从正态分布的数据比较采用t检验，不服从正态分布的数据采用非参数检验，组间比较采用单因素方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

共收集患者数据101 例，平均年龄为（55.70±10.58）岁；A（E）C-T 56 例，TC 45 例；临床诊断为乳腺癌术后Ⅰ～Ⅲ期接受辅助化疗或新辅助化疗患者；化疗次数为1～4 次[A（E）C-T 按DTX 开始起计算]；未预防性使用G-CSF 患者11 例，一级预防患者83 例，二级预防患者7 例。

2.2 DTX 稳态AUC 分布情况

所有患者均完成了标准剂量的DTX 静脉滴注。监测血样1 浓度范围为295～1300 ng·mL-1，监测血样2 浓度范围为34～345 ng·mL-1，经计算，患者稳态AUC 范围为（＜1.0～3.0）mg·h·L-1，平均值为（1.59±0.46）mg·h·L-1，个体间最大差距大于3 倍，见图l。患者间稳态AUC 的变异系数（coefficient of variation，CV%）为29%，可见基于体表面积给药的DTX血药浓度稳态AUC 差异较大。

图1 乳腺癌患者稳态AUC 分布情况

2.3 骨髓抑制发生情况

本研究中89%的患者化疗后应用重组人粒细胞刺激因子（recombinant human granulocyte colonystimulating factor，rhG-CSF）2～5 μg·kg-1或聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，PEGrhG-CSF）6 mg 进行一级或二级预防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一级预防，6.9%（7/101）患者接受了二级预防。骨髓抑制发生率为17.8%（18/101），严重骨髓抑制发生率为5.9%（6/101）。0～Ⅱ度骨髓抑制与Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制患者稳态AUC 之间差异存在统计学意义（P=0.033），0～Ⅱ度骨髓抑制患者稳态AUC 为（1.56±0.46）mg·h·L-1，Ⅲ～Ⅳ度稳态AUC为（1.93±0.17）mg·h·L-1，不同程度骨髓抑制患者稳态AUC值见表1。

表1 不同程度骨髓抑制患者稳态AUC 范围（n=101）

2.4 DTX 安全窗的推算

参照多西紫杉醇检测试剂盒[复兴诊断科技（泰州）有限公司]提供的DTX 参考范围进行稳态AUC分组，该公司采用四分位法对来源于25 家综合三甲医院和肿瘤专科医院的临床数据进行分析，将DTX分为＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1及＞3.0 mg·h·L-1组，由于本研究中并未出现＞3.0 mg·h·L-1，因此将数据分为＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1组进行分析。稳态AUC 与骨髓抑制发生频率相关性见表2。统计分析结果显示稳态AUC ≤1.6 mg·h·L-1与稳态AUC ≥1.7 mg·h·L-1严重骨髓抑制发生率差异存在统计学意义（P=0.017），不同稳态范围之间骨髓抑制的发生率差异存在统计学意义（P=0.006），因此，稳态AUC ≤1.6 mg·h·L-1患者出现严重血液毒性风险更低，但从治疗药物浓度监测的经验来讲，浓度过低有可能导致疗效不足，因此推荐稳态AUC ≥1 mg·h·L-1作为参考下限。综上所述，DTX 安全窗推荐范围为1～1.6 mg·h·L-1。

表2 AUC 与骨髓抑制发生频率相关性（n=101）

2.5 对于DTX 稳态AUC 1～1.6 mg·h·L-1 时GCSF 的应用

本研究对DTX 稳态AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44例患者进行分析，其中7 例未使用G-CSF 患者中1例发生骨髓抑制现象，37 例使用G-CSF 患者中6 例出现骨髓抑制，卡方检验结果显示P=0.693。

3 讨论

根据 《CSCO 乳腺癌诊疗指南》（2020 年）[2]，A（E）C-T（1A）及TC（1A）方案为乳腺癌术后常见辅助化疗方案，DTX 在改善患者预后方面起了重要作用。然而，DTX 血液毒性显著，研究报道[2]，23.4%的患者在DTX 化疗中呈现出Ⅳ级毒副作用，并呈现剂量限制性[4]。目前，针对DTX 出现严重骨髓抑制的现象，可预防性应用G-CSF，因此严重骨髓抑制发生率大大降低（1%～7%）[9-11]。根据《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识》（2019 年），TC 方案及AC-T 方案伴有高危因素患者可进行一级预防；而对于既往发生过FN 患者可进行二级预防。本研究中89%的患者化疗后应用rhG-CSF 或PEG-rhGCSF 进行一级或二级预防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一级预防，6.9%（7/101）患者接受了二级预防。骨髓抑制患者发生率为17.8%（18/101），严重骨髓抑制发生率为5.9%（6/101），但与实际严重不良反应上报数据比较，此数据可能略高于临床实际情况，可能原因为临床医师开具治疗药物浓度监测时，多考虑为具有高危因素患者开具，因此发生率略高于正常数值。

基于体表面积（body surface area，BSA）制定的给药剂量由于患者个体差异可使其药代动力学表征药时稳态AUC 差距最高可达到7 倍，总体清除率（clearance，CL）差距最高可达到10 倍[12]。本研究中个体间最大差距大于3 倍，见图l，由于数据中存在稳态AUC ＜1 mg·h·L-1的情况，而这部分数据由于DTX 血药浓度较低，低于计算限制下限数据无法计算出具体稳态AUC 数值，因此只能得出个体间最大差距大于3 倍的结论。本研究患者间稳态AUC的CV%大于29%，可见基于BSA 给药的DTX 血药浓度稳态AUC 差异较大。0～Ⅱ级骨髓抑制与Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制的患者之间稳态AUC 差异存在统计学意义。

基于DTX 剂量与稳态AUC 的相关性研究众多，但是稳态AUC 的波动范围却不尽相同（见表3）。目前，临床上应用的参考范围为试剂公司推荐的1.7～2.5 mg·h·L-1，但此范围与临床实践存在一定的差异，从研究统计结果来看，乳腺癌患者DTX的稳态AUC 参考范围相对较低，更符合临床工作实践。此外，此研究提供了每段参考范围骨髓抑制发生频率，医生可通过血液毒性发生频率对患者进行评估，从而作出更精准的预判。

表3 多西他赛稳态AUC 范围值

对于稳态AUC ＜1 mg·h·L-1的患者，并未发现骨髓抑制发生，但稳态AUC 较低考虑可能影响疗效[8]。研究者接下来拟通过将新辅助化疗患者作为研究对象，新辅助化疗可更为直观地评估肿瘤缩小情况，进而分析稳态AUC 与疗效之间的关联性。综合疗效及骨髓抑制发生率，本研究推荐乳腺癌患者DTX 安全窗为1～1.6 mg·h·L-1。

对于DTX 稳态AUC 介于1～1.6 mg·h·L-1的患者，临床药师研究分析能否避免采用G-CSF 进行预防。指南指出对于高FN 发生风险的患者，FN 发生风险超过20%，中FN 发生风险患者，FN 发生率为10%～20%，因此仍有80%左右患者可能无需预防性应用G-CSF。本研究对于DTX 稳态AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44 例患者进行分析，并未发现预防性应用G-CSF 组与非预防使用组存在显著性差异，然而，研究病例数量有限，研究者拟通过进一步扩大样本量以明确此观点。rhG-CSF 一定程度上增加了患者经济负担，尤其是PEG-rhG-CSF，价格昂贵，随着医保政策的更新，降低患者平均费用成为一项重要的医疗评估指标，若通过治疗药物监测的方法为患者节约医疗费用，则有利于医保政策实施。同时，GCSF 的应用可能增加不良反应发生风险。根据注射用重组人粒细胞刺激因子说明书，9.6%的患者可能发生不良反应，其中以发热以及背痛、骨痛等为显著；此外，有研究认为乳腺癌患者应用G-CSF 可能使治疗相关性血液系统肿瘤风险升高，这些血液系统肿瘤包括急性髓细胞性白血病、骨髓增生异常综合征以及急性淋巴细胞白血病/淋巴细胞淋巴瘤[9]，若通过治疗药物监测方式避免患者非必要G-CSF应用，则可降低此类严重不良事件发生风险。综上所述，本研究认为DTX 安全窗参考范围为稳态AUC 1～1.6 mg·h·L-1，在此参考范围内，患者可考虑无需预防性应用粒细胞刺激因子，此结论仍需进一步扩大样本量进行评估。