负压吸引联合人工真皮覆盖加刃厚皮片移植治疗踝关节外侧缺损伤1例

赵彦普,李迎利,陶忠生,张凤军,徐二虎,沈少杰,侯晓浩

患者,女,68岁,右足外踝因车祸辗挫伤后破损出血并功能障碍于2020年9月20日急诊入院。查体:右足踝关节外侧开放伤口,皮缘不整,挫伤严重,皮肤软组织大面积缺损、骨关节外露(见图1A),踝关节背伸和跖屈活动可,外翻功能丧失,外侧不稳,足背动脉搏动存在,足趾循环和感觉存在;小腿外侧皮肤挫伤出血,伤口重度污染。X线片显示:外踝、距骨、跟骨及骰骨缺损,骨间韧带断裂,见图1B。诊断:① 右足外踝皮肤软组织大面积缺损;② 腓骨远端缺损;③ 跟骨、距骨、骰骨大面积骨皮质缺损,见图1C;④ 外踝侧关节囊及周围韧带缺损;⑤ 腓骨长短肌腱缺损。因小腿外侧皮肤挫伤严重,无法行腓肠神经营养皮瓣修复,且患者有糖尿病,存在皮瓣坏死风险,故拒绝行游离皮瓣移植。因此,在硬膜外麻醉下行清创负压吸引术。1周后去除负压吸引敷料,给予人工真皮覆盖创面,见图1D。踝关节支具保护,待病情稳定后回家休养,定期换药治疗,可拄拐行走。伤后1个月第2次入院,清创并更换人工真皮覆盖创面,可见骨皮质缺损及骨外露表面有薄层肉芽组织生长,见图1E。住院1周后回家继续休养,定期换药治疗。伤后第7周第3次入院,拆除人工真皮,可见外踝骨皮质缺损及骨外露创面全部被肉芽结缔组织覆盖,见图1F。在硬膜外麻醉下手术切取同侧大腿刃厚皮片游离移植,未做踝关节外侧韧带和肌腱重建。术后6周皮片全部成活,见图1G。患者回家休养并继续功能锻炼。伤后19个月随访,患者能正常下台阶自由行走,右足肌力5级,可灵活控制机动三轮车的油门及刹车,踝关节背伸和跖屈活动度略差,见图1H～1J;踝关节内、外翻稳定性好,未见经常踝扭伤情况。

图1 患者影像学资料及大体外观 A.入院后右足外观,显示踝关节外侧软组织大面积缺损,骨关节外露;B.术前右足X线片,显示外踝、距骨、跟骨及骰骨缺损;C.清创负压吸引术前,显示右足腓骨远端缺损,距骨、跟骨及骰骨骨皮质缺损,骨间韧带断裂;D.清创负压吸引术后1周去除负压吸引敷料,给予人工真皮覆盖创面;E.伤后1个月第2次入院清创并更换人工真皮覆盖创面,可见骨皮质缺损及骨外露表面有薄层肉芽组织生长;F.伤后第7周第3次入院拆除人工真皮,可见骨皮质缺损及骨外露创面全部被肉芽结缔组织覆盖;G.手术切取同侧大腿刃厚皮片游离移植后6周,显示皮片全部成活;H～J.伤后19个月,患者能正常下台阶自由行走,右足可灵活控制机动三轮车的油门及刹车,踝关节背伸和跖屈活动度略差

本例同时存在皮肤缺损、外踝周围骨皮质缺损及距腓前后韧带、跟腓韧带、跟距骰关节韧带完全断裂,治疗难度较大,创面覆盖和关节稳定性恢复是治疗难点。常用治疗方法是皮瓣移植+肌腱移植韧带重建。本例先采用清创负压吸引,然后人工真皮覆盖促进培养肉芽组织生长,达到覆盖皮肤软组织缺损及踝关节外露的目的,最后以自体刃厚皮片游离移植而治愈。本方法具有方法简单、创伤小、患者术后踝关节稳定性好的优点。