臀上动脉穿支肌皮瓣修复腰骶部深度缺损难愈合创面

沈佳祚,官世水,郑毅全,张 力

腰骶部深度缺损难愈合创面临床上十分常见,多由放射性溃疡、脊柱手术后感染、肿瘤切除后组织缺损、创伤后组织缺损、长期卧床所致压疮等因素所致[1-4]。缺损创面由于局部血液循环较差,局部和全身营养状况差,软组织坏死溃烂并发感染,形成皮肤、皮下筋膜组织缺损和骨组织坏死外露的改变。随着创面缺损长期迁延不愈,皮肤和皮下组织部分脱套形成潜在空隙和隧道,导致创面长期渗液流脓,严重者可能发生恶性病变[3-4]。2018年6月～2021年6月,我科采用臀上动脉为源血管的穿支肌皮瓣修复15例腰骶部深度缺损难愈合创面患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例,男9例,女6例,年龄33～65(42.7±3.7)岁。合并糖尿病4例。创面溃烂感染时间1～12个月。创面面积0.8 cm×0.5 cm～14.0 cm×7.6 cm,深度均达腰骶椎背侧椎板骨面并伴部分骨坏死。

1.2 术前评估评估全身基础疾病状况,控制血压、血糖及纠正营养不良、贫血等。评估腰骶部深度缺损创面炎症情况,必要时可行多次扩创、清除坏死组织,创面分期、多次负压吸引(VSD)+生理盐水灌洗直至缺损创面肉芽组织新鲜。术前取创面分泌物进行细菌培养及药物敏感实验,根据细菌种类和药物敏感性选用抗生素。应用超声多普勒血流探测仪精确探测臀上动脉穿支血管分布及入皮点、血管直径并标记,必要时行CT血管造影检查。

1.3 手术方法

1.3.1皮瓣设计 全身麻醉。患者俯卧位,标记股骨大转子、髂后上棘等骨性标志,臀上动脉出梨状肌上孔体表投影点为股骨大转子与髂后上棘连线上1/3点部位。剪纸法精确测量深度缺损创面大小,以臀上动脉出梨状肌上孔及穿支为轴心旋转点,根据创面缺损形状、缺损腔隙深度设计肌皮瓣外形及大小,见图1。

图1 臀部解剖学示意 黑色箭头所示:1为髂后上棘,2为股骨大转子,3为臀上动脉、静脉及臀上神经,4为梨状肌,5为臀中肌,6为臀大肌;虚线为股骨大转子与髂后上棘连线,臀上动脉、静脉位于连线内上1/3

1.3.2创面处理 根据创面大小、深度、受累骨面等彻底切除瘢痕组织、水肿肉芽组织、坏死骨组织及死腔直至显露新鲜创面,大量双氧水、生理盐水交替冲洗深度缺损创面,电凝止血。

1.3.3皮瓣切取与创面修复 根据肌皮瓣设计线,沿臀大肌上段外侧依次切开皮肤、皮下组织、部分深筋膜外膜,由外向内逐步显露臀大肌外上部及臀中肌间隙,斜行切开臀大肌外上部,钝性分离臀大肌与臀中肌间隙。显露并保护位于深面的臀上动脉及穿支,携带部分臀大肌并防止皮肤与臀大肌组织分离影响肌皮瓣血供,切开臀部其余皮肤及皮下组织,切断臀大肌内侧肌组织,形成臀上动脉穿支肌皮瓣。45 ℃温热生理盐水纱布湿敷肌皮瓣,确认颜色红润、周围毛细血管渗血、血供良好、蒂部张力不大、无旋转受限后,顺时针或逆时针旋转推进覆盖腰骶部缺损创面,其瓣下深部放置1根负压引流管并保持通畅引流,依次缝合皮下组织及皮肤。供区直接拉拢缝合。

1.4 术后处理创面覆盖碘伏凡士林纱布,无菌敷料包扎。患者俯卧位或健侧卧位,注意保证肌皮瓣张力不大,可见光保温治疗。根据引流量减少的情况决定拔管时间。术后记录受区肌皮瓣颜色、温度、肿胀程度,3周后拆线。采用视觉模拟量表(VAS)评分评估受区外观满意度:1～3分满意,4～6分基本满意,7～10分不满意。

2 结果

手术时间2.1～3.0(2.4±0.1)h,术中出血量180～250(196.0±14.7)ml。术后1周肌皮瓣温度为35.0～36.2(35.9±0.1)℃。患者均获得随访,时间6～18个月。术后15例臀上动脉穿支肌皮瓣全部成活;术后1例肌皮瓣最远端部分坏死,经扩创、拉拢缝合后愈合良好,其余14例创面均一期愈合。术后均未发生感染、脂肪液化、血肿等并发症。术后3周,VAS评分评估受区外观满意度:1～6(2.3±0.1)分,其中满意11例,基本满意4例;肌皮瓣色泽良好、质地柔软、弹性良好。

典型病例见图2、3。

图2 患者,女,52岁,腰骶部横纹肌肉瘤,手术切除+放射治疗后引发放射性溃疡,并发感染10个月,溃烂至腰骶椎背侧椎板骨面,创面面积14.0 cm×6.5 cm,采用臀上动脉穿支肌皮瓣修复 A.术前腰骶椎溃烂感染创面及肌皮瓣初步设计;B.术中清创后,创面深达骨面;C.术中切取臀上动脉穿支肌皮瓣;D.术中肌皮瓣修复创面,供区直接拉拢缝合;E.术后1周肌皮瓣颜色正常,血供良好;F.术后15个月创面愈合良好 图3 患者,男,65岁,脊柱骨折,非手术治疗+长期卧床发生骶尾部压疮6个月,创面面积13.8 cm×7.6 cm,采用臀上动脉穿支肌皮瓣修复 A.骶尾部慢性深度缺损难愈合创面,骶骨外露并部分骨坏死;B.扩创+VSD+生理盐水灌洗后显露新鲜创面,黑线为皮瓣设计线;C.术中切取臀上动脉穿支肌皮瓣;D.术中肌皮瓣修复创面,供区直接拉拢缝合;E.术后1周肌皮瓣颜色正常,血供良好;F.术后2周肌皮瓣颜色正常,血供良好

3 讨论

腰骶部慢性创面极易发生组织坏死、溃烂并继发感染,形成皮肤、皮下筋膜组织以及骨组织的三维结构破坏[5-6]。部分慢性创面深达腰骶椎背侧椎板骨面,存在创面感染扩散至椎管内的风险,单纯换药很难彻底治愈,皮片移植手术[7]因皮片薄、不耐磨而反复破溃,经久不愈。因此,腰骶部深度缺损难愈合创面需要用耐压、耐摩擦、带有血运丰富且无张力的皮瓣或肌皮瓣修复[8-10]。

3.1 臀上动脉穿支肌皮瓣的解剖学特点我国解剖学者沈怀亮(1986年)首次提出“臀区肌皮穿支”的定位定量研究的观点,并指出臀区血供存在多源性,而臀上动脉和臀下动脉及其穿支是臀区皮肤的主要血供来源,可考虑以其为轴设计皮瓣。随着20世纪90年代穿支肌皮瓣的广泛应用,臀上动脉穿支肌皮瓣的报道日益增多。正常臀上动脉出梨状肌上孔后分为皮支及肌支,支配臀大肌上部,其体表投影点为股骨大转子与髂后上棘连线上内侧1/3处,术前超声多普勒可探及穿支入皮点。临床上取臀上动脉出梨状肌上孔体表投影点为皮瓣轴心旋转点较为可靠。臀上动脉穿支肌皮瓣包含臀上动脉及其肌皮穿支和营养的臀大肌上半部、臀上动脉伴行的静脉及臀上肌皮神经。由于臀区穿支众多,各穿支彼此相互吻合,皮瓣设计时选择余地很大:单穿支肌皮瓣、双穿支或多穿支联合肌皮瓣、游离移植或顺行、逆行带蒂皮瓣等,可根据临床需要而灵活选用。

3.2 臀上动脉穿支肌皮瓣修复的优点臀上动脉穿支肌皮瓣修复腰骶部深度缺损难愈合创面有如下优点:① 能提供面积较大且较长的皮瓣、肌皮瓣、带皮神经肌皮复合组织瓣,血运可靠,皮神经营养血管可桥接皮瓣跨动力区供血,以避免术后皮瓣坏死。② 邻近取材,肌皮瓣厚薄适中,可避免术后皮瓣臃肿,因携带皮下脂肪组织、肌组织,弹性好、抗压能力好,可很好地填塞下腰背部位置较深的骨外露创面。③ 肌皮瓣带皮神经,有感觉支配。④ 在一定程度上保留了臀大肌下部组织,减少了对供区的损害,术后臀大肌功能受损小。⑤ 术中可根据缺损创面最远距离解剖臀上动脉穿支及蒂部,能提供较长的血管蒂,使肌皮瓣无张力推进,避免蒂部扭曲和压迫。⑥ 术中出血量少,肌皮瓣穿支血供丰富、抗感染能力强,创面愈合快,住院时间相对较短[8,11-12]。本组15例臀上动脉穿支肌皮瓣全部成活,术后1例穿支肌皮瓣最远端部分坏死,经扩创、拉拢缝合后愈合良好,其余创面均一期愈合。术后未发生感染、脂肪液化、血肿等并发症。术后3周,VAS评分评估受区外观满意度:1～6(2.3±0.1)分,其中满意11例,基本满意4例;肌皮瓣色泽良好、质地柔软、弹性良好。

3.3 臀上动脉穿支肌皮瓣修复的注意事项为使肌皮瓣术后顺利愈合,我们建议注意以下事项:① 需扩创探查创面基底情况,彻底清除坏死组织及滑膜组织,彻底止血,可选用VSD装置,以促进创面毛细血管生长,引流坏死液化组织。② 术前拆除VSD后,术中应再次行创面彻底清创,可减少术后感染的发生。③ 围手术期根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗,纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症,调整血压、血糖,加强营养。④ 重视术后护理,避免肌皮瓣受压和髋关节屈曲张力导致伤口裂开;伤口愈合后定时翻身,避免长时间压迫发生褥疮[2-3,6,13]。⑤ 术后注意患者肛门周围清洁及手部卫生护理。

综上所述,臀上动脉穿支肌皮瓣修复腰骶部深度缺损难愈合创面手术操作简单,术后肌皮瓣血供好、成活率高,效果显著。