心肺超声联合PiCCO 监测技术对重症肺炎合并感染性休克患者液体复苏的应用

黄 征，李晓峰，任 珊，朱桂云，尤伟艳，许 航（通信作者）

（新疆石河子大学第一附属医院重症医学一科 新疆 乌鲁木齐 832000）

呼吸内科重症肺炎（severe pneumonia, SP）较常见，属于急重症之一，临床主要体征表现为呼吸困难、发绀、意识障碍、胸腔积液等，还可伴其他肺外并发症，对患者生命健康巨大威胁，可能造成多器官功能衰竭甚至窒息等危急情况。研究发现，SP 死亡主因为感染性休克，病死率最高可达40%，对此类患者预后改善需要做好科学的液体管理，以此促进心输出量增加及组织灌注恢复，加快血管内容量，达到氧输送量增强的目的，还可降低病死率，防止器官功能衰竭[1]。故对患者在治疗期间实施监测尤为重要。既往对SP 感染性休克的监测有中心静脉压（central venous pressure, CVP）监测，该技术优点为费用低、操作简单，对患者液体容量可根据患者此时容量状况评估后实施管理，但研究发现CVP 监测可能会被心血管顺应性差、瓣膜反流或者内外压差等造成影响[2]，对于液体复苏和容量负荷终点不能准确判定。脉搏指示连续心排出量（pulse indicator continous cadiac output, PiCCO）为近年来临床较为公认的新型监测方法之一，具备损伤小、操作便捷、反应时间短等优点，可全面反映血管外肺水及血流动力学情况，但存在导管感染增加风险[3]。心肺超声可动态连续对病情实施监测，疾病评估准确、及时且无创。为对SP 感染性休克患者液体管理提供更为合理的指导，本研究提出心肺超声联合PiCCO 技术进行监测，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆石河子大学第一附属医院2021 年3 月—2023 年2 月收治的重症肺炎合并感染性休克患者70 例，按照不同联合监测技术分为两组，对照组35 例实施PiCCO 结合CVP 监测，研究组35 例实施PiCCO 结合心肺超声监测。研究组中男20 例，女15 例，年龄40 ～65 岁，平均年龄（55.21±3.18）岁；对照组中男21 例，女14 例，年龄42 ～69 岁，平均年龄（56.30±3.27）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①符合呼吸内科危急重症关于SP 的诊断标准；②临床资料齐全；③可接受PiCCO 等相关监测；④认知及语言功能正常；⑤依从性良好，可配合完成研究；⑥患者或监护人签订知情同意书。排除标准：①伴恶性肿瘤者；②伴急、慢性感染疾病者；③伴内分泌系统疾病者；④伴免疫功能缺陷者；⑤伴其他严重躯体疾病者。

1.2 方法

对照组实施PiCCO 结合CVP 监测：①PiCCO 监测，首先穿刺股动脉，将动脉导管置入，静脉中心通路建立，并将监测仪器PiCCO（厂家：飞利浦，型号MP50）进行连接，对患者的胸腔内血容积（intrathoracic blood volume, ITBV）、每搏量（stroke volume, SV）、外周血管阻力（systemic vascular resistanc, SVR）、每搏量变异（stroke volume variation, SVV）、全心舒张末期容积（global end-diastolic volume, GEDV）等进行监测，对脉搏波型轮廓分析、肺热稀释技术等进行分析；②CVP 监测，按照相关指标包括CVP、脑钠肽、心率（heart rate,HR）、血压、尿量以乳酸和影像学指标等进行判定，如尿量低于0.5 mL/（kg·h），CVP 低于5 mmHg，乳酸高于2 mmol/L，则判定患者需要实施补液；当CVP 超过15 mmHg 时，脑钠肽超过500 ng/L，则显示为利尿脱水，心力衰竭或容量过负荷，需进行补液量的控制。

研究组实施PiCCO 结合心肺超声进行监测，主要为：①通过彩色多普勒超声仪（厂家：深圳迈瑞，M7），首先对患者进行评估，观察是否有慢性基础性疾病和心脏大体结构，对容量反应性及起始容量状态进行评估，观察指标对容量不足进行判定，以下为条件为需要液体复苏：如患者为自主呼吸，下腔静脉塌陷率超过50%；如为机械通气，下腔静脉扩张率超过18%；下腔静脉直径小于9 mm，则容量严重不足，且伴随呼吸变异；无前负荷不足表现，对左右心功能进行监测，SVR 降低可能导致低血压，此时应该升高血压，使用血管活性药物；对终末器官灌注评估以通过肾脏分血流分级作为参考，血流显示达2 级，提示肾脏灌注较好。②进行肺部超声检查，主要分为上下两个区，以胸骨角水平线作为界限，对患者的肺部进行床旁超声观察：有无肺实质或肺不张；观察是否出现彗星尾针，是否存在胸腔积液；对心脏负荷或容量负荷情况进行判断，主要是通过观察容量复苏后，肺部是否存在彗星尾征，如经过液体复苏后，肺部超声表现为A 线，则显示患者为低容量休克，需要给予大量补液；补液后，患者循环改善仍不显著，则肺部超声主要为B 线，则显示患者表现出循环高负荷，有可能出现肺水肿，此时需要停止补液；上述判断均需要两名临床经验丰富的医生完成检查，如医生出现意见分歧，则由第3 名医师介入协助完成检查。③PiCCO 监测技术操作同对照组。

1.3 评价指标

①液体平衡量，记录患者每天液体出量、总入量，液体平衡量=总入-出量；序贯器官衰竭量表评分（SOFA）：对患者进行器官功能评估，包括凝血、呼吸、神经/循环系统、肝脏、肾脏等多个维度进行积分。分值0～24分，分值高显示患者器官功能越差。②临床指标。氧合指数：空腹状况下，上午取静脉血5 mL 进行血气分析（厂家：上海聚慕医疗，ABL90），检测计算氧合指数=PaO2/FiO2；对CVP 值通过仪器进行记录；静态肺顺应性（Cst），通过呼吸机（Drager, savina300）对Cst 进行测量和计算，Cst=潮气量（TV）/（气道平台压-呼气末正压）。③住院情况。观察记录ICU 入住时间、机械通气时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者液体平衡量及SOFA 评分比较

治疗后研究组液体平衡量增加量低于对照组，SOFA评分低于对照组（P＜0.05），两组治疗前液体平衡量、SOFA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者液体平衡量及SOFA 评分（±s）

表1 两组患者液体平衡量及SOFA 评分（±s）

注：①与治疗前相比，P ＜0.05。

液体平衡量/mL治疗前治疗后研究组 351 214.51±131.851 422.84±164.81①对照组 351 224.81±130.571 765.54±180.34①t 0.0489.102 P 0.6240.001组别 例数组别 例数SOFA/分治疗前治疗后研究组 359.84±2.855.25±1.46①对照组 359.87±2.897.35±1.71①t 0.3256.121 P 0.7640.001

2.2 两组患者临床指标比较

治疗后研究组临床指标CVP 与对照组无显著差异（P＞0.05），氧合指数、Cst 均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）

注：①与治疗前相比，P ＜0.05。

组别 例数CVP/mmHg治疗前治疗后研究组 356.75±2.159.54±2.25①对照组 356.67±2.129.85±2.34①t 0.5160.612 P 0.5870.541组别 例数氧合指数/mmHg治疗前治疗后研究组 35117.75±18.31208.35±26.84①对照组 35116.75±20.24175.84±22.62①t 0.7356.201 P 0.4580.001组别 例数Cst/（mL/cmH2O）治疗前治疗后研究组 3535.75±8.4752.75±10.61①对照组 3535.86±9.2145.26±9.95①t 0.8543.498 P 0.3470.001

2.3 两组患者住院情况比较

研究组ICU 入住时间、机械通气时间均短于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者住院情况比较（±s, d）

表3 两组患者住院情况比较（±s, d）

组别例数ICU 入住机械通气时间研究组3513.85±4.137.26±2.31对照组3517.68±4.5410.91±2.35 t 4.0875.842 P 0.0010.001

3 讨论

SP 主要由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等造成肺部感染，患者机体此时容易遭受细菌侵入，同时免疫力低下，血液循环受损，出现血容量减少、休克，小动脉麻痹、扩张以及微循环障碍等[4]。感染性休克SP 患者，其组织代谢功能处于异常状态，并表现出缺氧、低灌注等，因此需要采取措施，恢复器官功能，保证供氧充足[5]。然而，输液管理中的过度输液会加重肺水肿，SP调控上增加难度。此外，有效血容量如输血量不够，则会反馈于器官灌注不足。SP 感染性休克患者还易发生二氧化碳潴留、肺通气功能受损等，炎症反应进一步增加，在细菌感染侵袭下患者器官功能受到损害，肺水肿可能加重[6]。

CVP 是血液流经上腔静脉、心房、下腔静脉时受压指标，可对人体心血管系统功能进行反映。氧合指数可作为机体是否缺氧的指标，对人体氧气供应情况进行反映；Cst 是指在气流受限的情况下呼吸时测量的肺顺应性，是机体是否缺氧的指标，反映肺组织的弹性。体液平衡是指流入和流出体内的液体量之差，数值越低表明体液平衡越好。本研究结果显示，治疗后研究组液体平衡量增加量及SOFA 评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后研究组氧合指数、Cst 均高于对照组（P＜0.05）；研究组机械通气时间和重症监护室住院时间短于对照组（P＜0.05）。与林先萍等[7]研究结果一致。分析原因为，PiCCO 监测结合了脉搏波轮廓分析及肺热稀释技术。在监测过程中，可连接PiCCO 监测仪一次性测量患者的心输出量，分析动脉压波形下的面积以获得连续的脉搏轮廓心输出量（PCCO），使用脉搏波轮廓方法及肺热稀释进行初步校正后，可确定患者SVV和SVR 等参数，从而有效反映机体的血流动力学和心脏功能，对血管活性药物剂量及时调整，评估后可快速降低复苏输液，防止肺水肿严重，及早实现体液平衡，改善组织渗出，进一步提高相关参数[8]。静态心脏形态和功能可经过重症监护中的超声进行监测，快速地评估患者的容量反应、前负荷、血流量等，提供所有血流动力学信息，如心功能、SVR 和组织灌注，动态测量下腔宽度和变异程度，平衡液体容量、组织水肿和改善缺氧[9]。肺部超声波检查的原理是，胸膜和肺内不同的气液比会产生不同的超声波图像，疾病诊断则根据这些图像的特征进行。随着肺泡和肺间质中液体体积的增加和肺泡间隙的增厚，肺内气体和水的含量发生变化，气体和液体之间的声阻抗上升，超声波产生多次伪影及反射，气液界面表现出强烈混响，显示为B 线。肺部超声检查可确定肺水肿的严重程度及部位，为输液提供指导，有利于毛细血管通透性、肺部静水压的改善，缓解整体肺功能及肺顺应性，毛细血管渗漏随之减少[10]。心肺超声结合PiCCO 技术监测特点在于，对于房颤或心脏瓣膜反流对PiCCO 形成干扰的情况下，结合心肺超声体现其优势，可对血流动力学发生变化时情况进行快速反映，利于缩短检查时间。

综上所述，通过对SP 合并感染性休克患者实施心肺超声结合PiCCO 技术监测发现患者肺功能、临床症状及液体管理等改善效果显著。