超声引导下经皮介入治疗结构性心脏病的临床效果

朱海锋，郭远峰，匡永芳

（清远市人民医院超声科 广东 清远 511515）

结构性心脏病在心脏科中一直是治疗难度较大的疾病类型，这是一类因先天或是后天因素所罹患的心血管疾病类型。在结构性心脏病的病理分型中，以房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄占据多数，可达总先心病患者数量的70%以上[1]。患者在发病后，常会因严重心律失常、心功能不全及缺血等症状需要进行手术矫正治疗。尽管传统的外科手术治疗方式在临床中广泛应用，但是这两类手术方式相互之间优劣势存在差异。传统外科手术方式存在创伤大，患者恢复时间长的缺陷，但是术中对缺陷的封堵及修补效果是可观的。心血管介入治疗方式虽然应用的创伤比较小，但术中由于需要进行放射显影检查，大部分患者在手术时需要应用造影剂来强化显影。当前随着内外科技术不断融合，超声技术不断发展的背景下，经食管超声引导下的经皮介入术在结构性心脏病的治疗中得到了广泛应用，这类技术应用时具有无造影剂及无放射性的优势，故使得其在心脏外科手术中尤为常用[2]。本文为验证超声引导下经皮介入治疗结构性心脏病的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取清远市人民医院2020 年6 月—2023 年6 月收治的结构性心脏病患者60 例。将患者根据治疗方式不同分为对照组（n= 30，传统开胸手术下修补治疗）和研究组（n= 30，超声引导下经皮介入封堵治疗）。研究组中男性8 例，女性22 例；年龄2 岁1 个月～51 岁，平均年龄（24.15±6.88）岁；手术术式分布：30 例均为房间隔缺损。对照组中男性13 例，女性17 例；年龄1 岁4 个月～57 岁，平均年龄（21.54±8.81）岁；手术术式分布：17 例室间隔修补，13 例房间隔修补。

纳入标准：①需要手术治疗的房间隔缺损或室间隔缺损患者；②临床资料完整；③患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①感染性心内膜炎；②严重肺动脉高压出现右向左分流；③合并需要外科手术处理的心脏畸形；④伴发感染性心内膜炎；⑤中途转院或退出研究。

1.2 方法

对照组传统开胸手术下修补治疗，包括房间隔缺损修补及室间隔缺损修补。方法如下，①卧位及麻醉：指导患者于平卧位下行全身麻醉及气管插管；为患者留置深静脉留置针及外周动脉穿刺针。②切口选取：选胸部正中位置，经过胸骨正中位置后进入胸膜腔。③心脏处理：切开心包，在心脏的升主动脉及上下腔静脉下行常规插管支持。然后应用肝素建立体外循环，并阻断上下腔静脉。③处理操作：在患者心跳停跳后，对心脏部位的病变进行修补。完成操作后，让心脏复跳，并将体外循环辅助设备撤出。④止血处理：给予患者鱼精蛋白拮抗肝素，同时止血。然后在患者胸腔内放置闭式引流管，然后将手术切口缝合即可。

研究组超声引导下经皮介入封堵治疗，仅有房间隔缺损封堵。超声设备仪器型号：飞利浦WPIQ 7C 型彩色多普勒超声诊断仪；本次应用的是食道超声引导下经皮微创介入治疗术式，具体步骤如下。①卧位及麻醉：指导患者取仰卧位，并行全身麻醉及气管插管支持。介入治疗时，将食管超声探头置于患者食管内，通过超声设备对患者心脏病变的情况进行监视并指导后续治疗开展。②穿刺位置及操作：选择右侧股静脉处穿刺，经过动脉鞘将导丝与导管送入。

房间隔缺损封堵的具体操作步骤：在超声引导下将导丝、导管及鞘管放入，然后导管依次通过下腔、右房经过房间隔缺损后进入左房。当将内芯及导丝撤出之后，在其经过鞘管向其中送入封堵器于房间隔缺损处。在超声心动图监视下进行封堵。查看封堵后续是否出现残余分流情况、主动脉瓣、三尖瓣及二尖瓣是否有反流现象。同时确认封堵器位置、形态。操作完毕后，将封堵器释放，长鞘拔出，压迫止血即可。术后口服阿司匹林（3 mg/kg），单日1 次，抗凝时间持续6 个月。

1.3 观察指标

①手术指标：包括手术时间及术中出血量；②心功能指标：借助NYHA 心功能分级[3]进行评估，量表共分Ⅰ级（无症状且日常活动不受限制）、Ⅱ级（日常活动轻微受限）、Ⅲ级（日常活动明显受限）及Ⅳ级（日常活动重度受限）共计4 大评估等级；③治疗有效率：共分设三等级治疗有效率标准：显效：未出现残余分流；有效：少量残余分流；未满足上述二者标准为无效。总有效率为显效与有效之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

研究组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别例数手术时间/min术中出血量/mL研究组3053.30±39.858.00±9.17对照组30253.77±84.00529.60±285.49 t 11.81010.001 P＜0.001＜0.001

2.2 心功能指标比较

术前两组心功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后心脏功能指标显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能指标比较 单位：例

2.3 治疗有效率比较

研究组治疗有效率100.00%高于对照组的96.67%，但差异不显著（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗有效率比较[n（%）]

2.4 术后影像图检测结果

图1 为1 例房间隔缺损患者的食管超声心动图观察封堵后效果，显示封堵后封堵器大小合适、无明显残余分流。图2 为1 例房间隔缺损患者的食管超声心动图可细致观察封堵后的残余分流影像图：显示超声引导下封堵过程，（在脱杆前）封堵器大小合适、中央仅少许血流信号。

图1 食管超声心动图观察封堵后效果

图2 典型病例术后影像表现

3 讨论

随着超声影像学及医疗技术的不断发展，有关结构性心脏病的治疗方式及治疗手段不断推陈出新。既往临床上针对该病常应用放射透视下经皮介入治疗或直视手术治疗。随着新技术的不断应用，经超声引导下的经皮介入治疗技术在临床中也逐渐应用，经食管超声引导技术具有如下的应用优势：①成像清晰，术中术者能够实时获取病灶处的影像，判断房间隔缺损大小。还能根据房间隔的形态、毗邻关系及瓣膜反流情况，及时在手术中发现参与分流[5]。这些数据均能够为肺静脉、冠状静脉、上下腔静脉开口，房室瓣应用过程中是否受到封堵器的影响，做出准确的判断。②手术能够在普通手术室开展，操作时对医疗设备的依赖性不高。若手术时出现了封堵不成功的情况，可及时更换手术方案，例如采用直视修补，提升手术的安全性。从手术的安全性角度分析，经过食管超声引导技术相较于开胸手术，操作流程更为简化，一方面能够缩短手术时间，另一方面手术时经过的组织结构少，能够显著减少心包积血、气胸及胸腔积液等并发症的发生[6]。手术成功率方面也表现为经食管超声引导技术更佳，分析原因为这类手术操作时术者能够全程观察病灶处的一般结构，精密开展手术。③手术术式的创伤度低，此类手术开展时可在心脏跳动下对患者手术，术中无需心脏停搏，这一应用优势使得该类术式能够切实地减轻手术操作对患者机体内微环境的影响，从而起到减轻手术刺激，减低炎症因子释放量，降低并发症发生率的效果。④术中所获超声信号回馈质量佳，食管与心脏这两者组织间，在超声探查时所衰减的声波能量较低，对术中动态实时检测图像产生的影响微小，因此，在心脏部位中的手术应用可观。

从食管超声引导下开展经房间隔缺损封堵的手术指标方面分析：房间隔缺损是部分心房间隔组织缺损，导致左右心房血液交通紊乱的一种先天性心脏病类型。手术治疗支持能改善这一情况。应用该术式治疗房间隔缺损，具有操作无皮肤切口、切口小及微创等诸多应用优势[7]。该术式已经在各大三甲医院成为目前治疗房间隔缺损的主要手术类型。既往有研究显示，以房间隔缺损患者为研究对象，在超声引导下经皮封堵的患者，封堵成功率较传统术式更高，手术时间及术后住院时间更短，术中出血量更低[8]。这与本研究结果相验证，分析这一结果产生原因：因术中封堵器在应用时，再不需要心脏停搏，术中基本不引流，故对凝血功能影响小，对血流动力学指标影响小[9]。此外修补术属于微创术式，相较于传统的开胸手术，无切口，故出血量更少，操作更快。

从心功能指标变化方面分析：术前两组比较心功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后心脏功能指标显著优于对照组（P＜0.05）。分析这一结果产生原因：经食管超声引导监测下可在不影响手术进程的情况下对心脏进行实时监测，便于后续手术步骤明确[10]。而研究组应用术式相较于对照组又为微创手术，故对心脏功能的影响也比较小。术者在治疗的同时能够时刻地观察患者心脏结构及功能变化，从而准确规划手术步骤[11]。术者术中能够及时性监测患者心功能及血流动力学的变化，也属于微创外科封堵治疗术中，及时性、便捷有效的监测手段，利于临床效果提升。此外，由于经食管超声引导手术具有术中仍能保持心脏跳动的优势，故减少了心脏血流阻断所产生的炎性因子，利于减少术后并发症发生，缩短住院时间。

为提升手术的开展效果，本文总结出如下能够提升手术质量的注意事项：①严格掌握超声引导经皮介入手术的适应证；②术中术者与超声医师需紧密配合，并根据食管超声检测结果选择大小合适，类型匹配的封堵器应用；③手术操作应当耐心且细心，待食管超声确认封堵器所在位置后再将封堵伞释放，这也可避免封堵器脱落的问题发生；④若出现封堵失败的情况，术者需反复牵拉封堵伞，若是不能复位，则需在胸外体外循环直视下做修补治疗。经过精心干预，本次无封堵器脱落发生的患者。

本研究开展的不足之处在于所选取样本过少，且研究组与对照组病种类型不一致，未来将开展更为细化的研究，探讨超声引导下与传统开胸手术对特定心脏结构损伤类型病变的干预效果，以提升结果的说服力水平。

综上所述，经食管心动图引导下治疗结构性心脏病的效果可观，相较于传统开胸手术可缩短手术时间，降低术中出血量；提升患者术后心功能，于临床疗效提升有显著增益。