超声在子宫颈癌前病变中的诊断价值

杨周娈

（天柱县妇幼保健院妇产科 贵州 黔东南 556699）

子宫颈癌是严重危害女性健康和生命安全的常见妇科肿瘤，发病率约为2.5/10 万～5.6/10 万，仅次于乳腺癌[1-2]。因子宫颈癌早期症状不明显，患者多不重视，待确诊时已是中晚期，错过了最佳治疗时间，导致生存期不理想，因此，需尽早对疾病进行诊断和治疗。由于子宫颈癌存在一个较长的、可逆转的癌前病变期，即宫颈上皮内瘤变，在该时期进行干预可逆转结局。而影像学的发展为子宫颈癌前病变的诊断和治疗提供了重要依据。目前常用的诊断方法有磁共振成像、X 线、CT、超声等，其中磁共振成像、CT 价格相对较高，应用受限；X 线存在放射性危害，而超声检查价格实惠、无辐射、无创，在子宫颈癌前病变和子宫颈癌的诊断中应用颇广，然而常规超声诊断效能有限，难以满足临床诊断需求。超声弹性成像作为一种新型的成像技术，可以弥补常规超声不足，在宫颈病变的鉴别诊断中具有重要意义。本研究观察了子宫颈癌前病变、子宫颈癌的超声弹性成像特征，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2023 年6 月天柱县妇幼保健院收治且经病理证实的19 例子宫颈癌（子宫颈癌组）、31 例子宫颈癌前病变（子宫颈癌前病变组）患者的临床资料。子宫颈癌组患者年龄35 ～65 岁，平均年龄（55.23±3.18）岁； 体质量指数18.30 ～29.45 kg/m2，平均（22.45±2.03）kg/m2；临床分期：Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期分别5 例、6 例和8 例；鳞癌10 例、腺癌5 例、其他4 例。子宫颈癌前病变组患者年龄37 ～63 岁，平均年龄（54.87±3.10）岁；体质量指数18.12 ～29.74 kg/m2，平均（22.60±2.08）kg/m2；临床分期：CIN Ⅱ期和CIN Ⅲ期分别13 例和18 例。另选取同期在本院行健康体检子宫颈正常的志愿者25 名，年龄33 ～62 岁，平均年龄（54.90±3.03）岁；体质量指数17.90 ～29.03 kg/m2，平均（22.42±2.02）kg/m2。

纳入标准：①子宫颈癌和子宫颈癌前病变均经术后病理确诊；②对照组子宫颈正常；③既往无宫颈手术史；④均为已婚女性；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①其他恶性肿瘤患者；②临床资料缺失者；③精神疾病患者；④哺乳期、妊娠期或月经期女性。

1.2 方法

仪器使用美国GE 公司的E10 超声诊断仪，探头频率为（5 ～9）MHz。检查前嘱患者排空膀胱，检查时脱去一侧裤腿，取截石位，充分暴露阴道。嘱患者深呼吸放松，将经阴道将超声探头送入子宫颈处，观察子宫颈大小、形态、子宫颈线的连续性、内膜肌层厚度和回声，病灶大小、与邻近组织的关系等，并观察子宫及附件有无异常情况等。然后切换到弹性成像模式，调节超声切面和取样框大小，将病灶及周围组织囊括到取样框中，选取感兴趣区，待图像稳定后，开启定量分析系统（Q-BOX，直径统一为5 mm），测量感兴趣区内子宫颈颜色最红或最亮处的弹性模量最大值、平均值，每个点测量3 次取平均值。

1.3 观察指标

①由2 名经验丰富的超声影像科医师对所得图像进行评阅，观察其常规超声和超声弹性成像的图像特征。②按照五分法来评估三组超声弹性成像表现，评分标准如下[3]，1 分：宫颈管清晰可见，红色区域、绿色区域分别占1/3、2/3，几乎无蓝色；2 分：宫颈管清晰可见，蓝色及红色区域、绿色区域分别占1/3、2/3；3 分：宫颈管尚清晰，蓝色及红色区域、绿色区域分别占1/3、2/3；4 分：宫颈管线中断，红色区域小于蓝色区域；5分：宫颈管线中断，蓝色区域边界清楚，并突出宫颈轮廓。③比较三组弹性模量最大值、平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组超声图像特征

常规超声：①子宫颈癌组14 例（73.68%）宫颈增大；16 例（84.21%）宫颈形态欠规则；14 例（73.68%）内部回声以低回声为主、5 例（26.32%）以等回声为主；6 例（31.58%）宫腔扩大可见积液；病灶以血流信号丰富多见，15 例（78.95%）呈“火球样”改变，4 例（21.05%）血流欠丰富稀疏。②子宫颈癌前病变组22 例（70.97%）与对照组表现相似，宫颈多呈圆柱形，宫颈管为中央处的带状强回声。9 例（29.03%）可探及边界可辨的低回声区。③对照组24 例（96.00%）宫颈大小正常，1 例（4.00%）宫颈增大；宫颈、宫体、宫内口及阴道穹窿边界清楚，能明显区分，宫颈呈圆柱形，形态规则，宫颈管线清晰，为中央处的带状强回声。

超声弹性成像：①子宫颈癌组宫颈肌壁主要呈蓝色，少部分呈红绿色；部分宫颈管线消失、浆膜层连续性中断。②子宫颈癌前病变组宫颈肌壁以绿色为主，少部分为红蓝两色；偶有小部分蓝色，宫颈管、浆膜层多呈红绿色，部分呈蓝色。③对照组宫颈肌壁主要呈绿色，少部分呈现红蓝两色，宫颈管、浆膜层多呈现红色。

2.2 三组超声弹性成像评分情况

经计算子宫颈癌组超声弹性成像评分为（3.74±0.99） 分， 均高于子宫颈癌前病变组的（1.48±0.68）分及对照组的（1.52±0.71）分，差异有统计学意义（t= 9.573、8.668，P＜0.05），见表1。

表1 三组超声弹性成像评分比较[n（%）]

2.3 三组超声弹性成像弹性模量值比较

子宫颈癌组弹性模量最大值和平均值均高于子宫颈癌前病变组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），子宫颈癌前病变组和对照组上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组超声弹性成像弹性模量值比较（±s, kPa）

表2 三组超声弹性成像弹性模量值比较（±s, kPa）

注：①与子宫颈癌前病变组比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别例数弹性模量最大值弹性模量平均值子宫颈癌组1998.56±9.90①②76.45±5.09①②子宫颈癌前病变组 3121.45±4.2317.89±3.45对照组2520.34±3.6016.45±3.59 F 78.90254.345 P＜0.001＜0.001

2.4 病例分析

王某，57 岁，女性，经病理检查提示宫颈鳞癌[图1（a）]，术前常规超声提示病灶内部血流丰富[图1（b）]，超声弹性成像取样框内平均弹性成像测量值为（95.09±6.34）kPa。

图1 典型病例病理和超声成像图

3 讨论

子宫颈癌是女性常见的、严重的恶性肿瘤，形成时间一般为5～10年。早期无典型临床症状，随着病情发展，患者可出现阴道流血、排液或疼痛等症状，此时患者病情大多已处于中晚期，预后较差。因此，需要尽早诊断和治疗。目前临床主要采取“细胞学-阴道镜-病理活检”的三阶梯模式对子宫颈癌前病变和子宫颈癌进行筛查，但结果易受取样、读片水平等因素影响，增加了误诊风险[4-5]。尽管宫颈组织病理活检是临床诊断宫颈病变的权威标准，但鉴于价格昂贵，且为有创检查，难以作为首选检查方法。超声凭借着价格实惠，安全无创的优势，在临床中广泛应用，已成为众多疾病的首选检查方法。但常规超声检查在鉴别子宫颈癌和子宫颈癌前病变方面存在敏感度、特异度较低等不足，而超声弹性成像是常规超声的补充检查方法，可以评估人体组织硬度，显示组织弹性属性，在子宫颈癌和子宫颈癌前病变的鉴别诊断中有着显著优势[6]。

通常情况下，子宫颈癌前病变患者的超声弹性成像特征与健康人群宫颈组织的超声弹性成像类似，如宫颈大部分为绿色，少部分为红、蓝双色[7]。颜色主要反映的是组织的软硬程度，当组织硬度高时通常显示为蓝色；组织较软时弹性成像多呈红色；绿色则表示选定区域的平均硬度[8]。研究证实，组织恶性病变时，弹性特征改变，硬度加大，对应区域的颜色改变[9]。在检查时主要通过评分法评估。本研究中子宫颈癌患者超声弹性评分均高于其余两组（P＜0.05），病变组织成像大部分为蓝色，少部分呈红、绿双色，说明超声弹性成像有利于鉴别子宫颈癌和子宫颈癌前病变，与胡健等[10]研究一致。癌组织多呈团或网状融合，癌细胞穿过基底层浸润到下方间质内会与邻近组织结合，从而影响其活动性，导致宫颈硬度明显增加，故而超声弹性成像多呈蓝色[11]。弹性模量值是体现组织硬度的定量指标，一般情况下，组织硬度越高，弹性模量值越大[12]。从上文可知子宫颈癌患者的病变组织硬度相对较高，故弹性模式值较大。本研究结果显示，子宫颈癌组弹性模量最大值和平均值均大于子宫颈癌前病变组和对照组（P＜0.05），进一步证实了上述结论，且曾曼婷等[13]的研究也证实了上述观点。子宫颈癌前病变组和对照组的弹性模量最大值和平均值比较，差异无统计学意义，可能是因为：正常宫颈由纤维膜、肌层及黏膜组成，而肌层又由致密结缔组织和平滑肌组成，硬度中等，超声弹性图像主要呈绿色，质地较软的宫颈管和宫颈浆膜层弹性图像主要呈红色。然而子宫颈癌前病变多为细胞层面的变化，表现为上皮细胞异型增生，局限在上皮层，未突破基底层，多数也未形成肿块，因此利用探头加压和解压形成的弹性成像难以反映细胞层面的变化，弹性成像图大多与正常宫颈组织无明显区别[14]。

综上所述，子宫颈癌前病变和子宫颈癌的超声弹性成像评分和弹性模量值存在差异，这有利于临床鉴别诊断。由于本研究样本量较小，且为回顾性研究，今后可能还需更多大样本、前瞻性试验来支持本文观点。