超声评估下腔静脉塌陷指数对单胎妊娠产后出血量的预测价值

潘春旭，耿兴聪（通信作者）

（青岛市即墨区人民医院超声科 山东 青岛 266200）

产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是一种产后阴道流血超过500 mL 或需要输血的产妇常见并发症[1]。据不完全统计，全球约有25%的产妇死于PPH，若不采取及时有效的预防和治疗措施，会对产妇的生命安全造成严重威胁[2]。既往研究多采用中心静脉压（central venous pressure, CVP）、连续心排量监测等方法以评估产妇的血容量，但该项检查属于有创性操作，存在操作复杂、耗材昂贵、可能会损伤邻近器官等不足之处，导致其临床推广应用受到一定限制[3-4]，因此寻找客观有效、准确便捷的血容量监测方法具有重要意义。床边超声是医生在床边使用便携式超声设备进行诊断和治疗的一种技术，具有便捷、快速、经济、可重复性评估等优势。有研究发现，超声测定下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava collapsibility index, IVCCI）对反映血容量和液体复苏治疗疗法具有重要价值，目前国内关于IVCCI 评估单胎妊娠产后出血量的文献报道较少[5]。因此，本研究主要探讨超声测量IVCCI 与产妇PPH 的相关性，以为临床评估血容量提供一种新的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年3 月—2023 年3 月青岛市即墨区人民医院收治的81 例产后发生PPH 的单胎妊娠产妇的临床资料，均进行CVP 和IVCCI 监测。纳入标准：①单胎、足月、头正位妊娠，美国麻醉医师协会（ASA）I或Ⅱ级；②PPH 诊断符合美国妇产科医师协会定义的标准[6]；③体质量指数（body mass index, BMI）18 ～30 kg/m2；围产期无产科合并症及并发症；④临床资料完整；⑤患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾功能不全者；②合并妊娠并发症者；③凝血功能障碍者；④年龄＞40 岁；⑤产后出血量＞1 000 mL；⑥超声检查显示下腔静脉血栓者。根据产后出血量（CVP 术中出血量+术后即刻宫底按压阴道出血）将产妇分为A 组（n= 51，出血量＜500 mL）和B组（n= 30，出血量500 ～1 000 mL）。两组年龄、BMI和孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数年龄/岁BMI/（kg·m-2）孕周/周A 组5129.23±3.5229.86±5.3738.12±0.89 B 组3028.87±3.9229.54±5.7238.04±0.93 t 0.4260.2530.384 P 0.6710.8010.702

1.2 方法

液体复苏方法：所有产妇均实施500 mL 0.9%氯化钠溶液进行液体复苏治疗，治疗时间为10 ～30 min，同时在治疗过程中合理使用去甲肾上腺素确保产妇的平均动脉压（MAP）＞65 mmHg，根据产妇的具体情况采取抗感染、营养支持、纠正水电解质紊乱等对症措施。

CVP 方法：由具有丰富经验的临床医师使用经锁骨下静脉插管法或经外周静脉插管法，置入中心静脉导管，监测CVP；记录两组液体复苏治疗前后的CVP水平。

超声测量IVCCI：由1 名高年资麻醉医师完成，采用便携式超声仪（飞利浦EPIQ5）；凸阵探头：（2 ～5）MHz 置于患者剑突下矢状位，纵向探测肝后下腔静脉，在B 超模式下选择近右心房入口2 cm 处进行定位。在M 超模式下Valsalva 呼吸监测一个完整自主呼吸周期内下腔静脉随呼吸变异所测最大值（Dmax）和最小值（Dmin），各个指标均测量3 次，取平均值。计算IVCCI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%。记录两组液体复苏治疗前后的IVCCI。

1.3 观察指标

①比较两组补液复苏治疗前后血容量相关指标；②产妇液体复苏前IVCCI 与产后出血量、CVP 的相关性分析；③超声评估IVCCI 预测产妇产后PPH 的ROC 曲线分析结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；IVCCI 与产后出血量、CVP 的相关性采用Pearson相关性分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析超声评估IVCCI 对产妇产后PPH 的预测价值；以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组补液复苏治疗前后血容量相关指标比较

两组液体复苏治疗前CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 补液复苏治疗前后血容量相关指标比较（±s）

表2 补液复苏治疗前后血容量相关指标比较（±s）

Dmax/mm治疗前治疗后治疗前治疗后A 组518.56±2.13 13.52±1.54 11.58±2.15 15.03±1.45 B 组305.14±1.05 12.98±1.939.52±2.02 14.88±1.57 t 8.2121.3864.2570.436 P＜0.0010.170＜0.0010.664组别 例数CVP/cmH2O IVCCI/%治疗前治疗后治疗前治疗后A 组518.23±2.35 11.25±1.38 27.21±1.56 24.58±6.84 B 组305.09±2.03 10.97±1.95 34.89±1.79 23.97±7.35 t 6.0980.75520.2520.377 P＜0.0010.453＜0.0010.707组别 例数Dmin/mm

2.2 产妇液体复苏前IVCCI 与产后出血量、CVP 的相关性分析

相关性分析结果显示：产妇液体复苏前IVCCI 与产后出血量呈正相关（r= 0.804，P＜0.001），与CVP 呈负相关（r= -0.731，P＜0.001），见表3。

表3 产妇液体复苏前IVCCI 与产后出血量、CVP 的相关性分析

2.3 超声评估IVCCI 预测产妇产后PPH 的ROC 曲线分析结果

ROC 曲线分析结果显示：超声评估IVCCI 预测产妇产后PPH的曲线下面积（areas under curve, AUC）为0.780，最佳截断值为28%，灵敏度为81.25%，特异度为62.50%（95%CI：0.669 ～0.891，P＜0.001），见图1。

图1 超声评估IVCCI 预测产妇产后PPH 的ROC 曲线

3 讨论

单胎妊娠产妇产后出血是指产后出现不正常的阴道流血现象，多指产后阴道流血超过500 mL 或需要输血，是造成产妇死亡的重要原因[7]。目前造成产妇产后出血的原因较多，主要包括子宫收缩不足、胎盘残留、子宫破裂、凝血功能障碍等，产后出血的严重程度取决于出血量和出血速度，严重的产后出血可能导致产妇休克、器官衰竭，甚至死亡，因此及时准确地评估产妇产后出血量具有重要意义[8]。既往麻醉师多根据产妇的平均动脉压、血压、CVP 等情况以评估患者的血流动力学状态，其中CVP 对预测血容量反应性具有重要价值，但存在有创性、操作复杂、耗材昂贵等不足之处。有研究指出，CVP 并不能直接反映血容量的容积，其变化情况不但依赖于容量状态，同样受到腹内压、血管张力的影响，导致其临床推广应用受到一定限制，亟须一种新的便捷的方法以评估产后出血量[9-10]。

从人体解剖学结构来看，下腔静脉具有宽大、薄壁、高顺应性特质，主要负责将体内下半部分的血液输送至心脏，其大小伴随血管内压力的变化而变化。当血容量增加时，身体需要更多的血液来满足器官和组织的需求[11]。此时，下腔静脉中的血液量也会相应增加。反之，当血容量减少时，下腔静脉中的血液量也会相应减少，任何引发循环容量减少的状态均会伴随下腔静脉直径的缩小，因此下腔静脉被视为反映机体血容量的最佳血管标志物。近年来随着床边超声技术的不断发展，超声评估下腔静脉直径逐渐成为临床评估血容量的重要方法。曾健飞等[12]研究指出，通过超声评估下腔直径可作为极低出生体重儿CVP 水平的重要依据，但测量结果可能会受到辅助通气时的呼气末正压水平的影响。多项研究指出，超声评估下腔静脉直径对临床液体复苏指导、评估容量反应性具有良好效果[13-14]。IVCCI 是一种用于评估下腔静脉塌陷程度的指标主要是通过超声检查来测量下腔静脉在呼吸周期中的变化，进而计算出下腔静脉塌陷指数。正常情况下，下腔静脉在吸气时会稍微塌陷，而在呼气时会恢复正常形态。如果下腔静脉塌陷指数过高，说明下腔静脉的塌陷程度增加，因此IVCCI 对反映机体对容量的反应性、指导液体复苏具有重要价值[15-16]。

本次研究结果显示：两组液体复苏治疗前CVP、Dmax、Dmin、IVCCI比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CVP、Dmax、Dmin、IVCCI 与产妇血容量存在关联。通过进一步的相关性分析，结果显示：产妇液体复苏前IVCCI 与产后出血量呈正相关，与CVP 呈负相关，表明超声评估IVCCI 可反映产妇的产后出血量。ROC 曲线分析结果显示：超声评估IVCCI 预测产妇产后PPH 的AUC 为0.780，最佳截断值为28%，灵敏度为81.25%，特异度为62.50%，提示超声评估IVCCI 对预测单胎产妇的产后出血量具有良好价值，可有效指导液体复苏的量，反映机体容量状态。

综上所述，超声评估IVCCI 对预测单胎产妇的产后出血量具有良好价值，与CVP 存在良好的相关性，可为产后出血产妇的容量管理提供方法学参考。