行剖宫产手术患者应用布比卡因复合小剂量吗啡单次腰麻的效果观察*

李新平 张文军 李春亚 方 灵 谭 波 郝双朋 长沙医学院附属湘潭县人民医院,湖南省湘潭县 411200

分娩过程中极易产生焦虑、恐惧心理,导致许多产妇选择剖宫产进行分娩[1]。但是剖宫产是创伤性手术,术中需要进行麻醉干预,目前临床上常采用低浓度局麻药的硬膜外腔连续麻醉技术,但是硬膜外腔连续麻醉存在麻醉穿刺、给药过程繁复,对医护人员的专业性要求较高,而且存在失败的风险。而单次腰麻操作迅速,起效快,效果确切,无全脊麻和局麻药中毒的风险,创伤更小,更容易使产妇接受[2]。同时布比卡因为酰胺类长效局部麻醉药;吗啡能够作用于中枢神经系统,提高手术患者疼痛耐受力[3]。鉴于此,本文为了观察行剖宫产手术患者应用布比卡因复合小剂量吗啡单次腰麻的效果,选取在我院行剖宫产手术分娩产妇146例进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2022年8月在我院行剖宫产手术分娩产妇146例,通过随机数字表法分为常规组(73例)和复合组(73例)。常规组年龄23～35(29.04±4.06)岁;孕周37～41(39.02±0.77)周;初产妇44例、经产妇29例;体重60～70(65.13±4.27)kg。复合组年龄23～36(29.12±4.10)岁;孕周37～41(39.05±0.80)周;初产妇43例、经产妇30例;体重60～71(65.20±4.30)kg。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本次研究获得医学伦理委员会的认证。

1.2 选择标准 纳入标准:符合《临床诊疗指南·妇产科学分册》中剖宫产手术指征者[4];单胎妊娠者;知情本次研究者。排除标准:凝血障碍或贫血者;对吗啡、布比卡因有严重过敏史者;镇痛禁忌证者;意识或精神障碍者。

1.3 治疗方法 两组组产妇进入手术室后,开放静脉输注约400ml平衡液。常规组产妇取平卧位,建立静脉通路,对L2～3或L3～4间隙进行穿刺,小剂量注入2.5mg罗哌卡因(AstraZeneca AB,H20020251,200mg∶100ml)和2.5μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,1ml∶50μg),并置管硬膜外腔,经硬膜外导管以5ml/h注入0.1%的罗哌卡因和1μg/ml舒芬太尼,进行手术。复合组产妇取左侧卧位,L3～4椎间隙垂直穿刺置入25G细针,确定蛛网膜下隙穿刺成功后,注入1.875mg布比卡因(山东华鲁制药有限公司,国药准字H37022107,5ml∶37.5mg)联合148.5μg吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21021995,0.5ml∶5mg),拔出穿刺针后患者取平卧位,进行手术。两组均接着置硬膜外导管并固定,术后经硬膜外导管给予5mg氟哌利多注射液(福建金山生物制药股份有限公司,国药准字H35020522,2ml∶5mg)预防恶心呕吐。两组术毕经静脉注射1mg氟哌利多注射液(北京永康药业有限公司,国药准字H11020578,2ml∶5mg)地塞米松10mg(辰欣药业股份有限公司,国药准字H37021969,1ml∶5mg)预防恶心呕吐(复合组不置硬膜外导管)

1.4 观察指标 (1)麻醉效果[5]:统计两组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、术毕压宫底的疼痛程度[利用视觉模拟评分法(VAS)评估,总分10分,评分越高疼痛程度越严重]、感觉恢复时间。评估镇痛效果:优为无不适感;良为手术区域有感觉;中为手术区域轻度痛感;差为术中痛感无法忍受,需静脉补充镇痛药。(2)血流动力学和应激激素水平:利用LiDCO型血流动力学分析仪监控并记录两组术前、术中20min、术后平均动脉压(MAP)、心率(HR)。抽取两组术前、术中20min、术后静脉血,离心取血清,利用酶联免疫吸附法测试晚期氧化蛋白产物(AOPP)、C-肽(C-P)水平。(3)麻醉并发症情况:包括呼吸抑制、恶心呕吐、寒战、牵拉反射。(4)新生儿出生时情况[6]:新生儿出生5、10min后根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射体征进行新生儿Apgar评分,总分10分,评分越高说明新生儿越健康。新生儿出生30min后利用动脉血气分析仪测试二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度。

2 结果

2.1 麻醉效果 与常规组比较,复合组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显更短,术毕压宫底的VAS评分明显更低,镇痛效果明显更优(P<0.05);两组感觉恢复时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 血流动力学和应激激素水平 术前两组MAP、HR、AOPP、C-P水平比较无统计学差异(P>0.05)。术中20min和术后,复合组MAP、HR、AOPP、C-P水平变化幅度比常规组明显更小(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学和应激激素水平比较

2.3 麻醉并发症情况 复合组的麻醉并发症发生率为3.80%,比常规组的17.72%明显更低(χ2=8.056,P=0.005<0.05)。见表3。

2.4 新生儿出生情况 复合组出生5min、10min新生儿Apgar评分比常规组明显更高(P<0.05)。两组新生儿出生30min后二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿出生情况比较

3 讨论

剖宫产是指胎儿从腹部取出,不通过阴道结束分娩的一种术式。其能够解决难产和某些产科合并症,挽救产妇和围产儿生命[7]。但是术中需要进行麻醉,以往临床上常用静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、鞘内注射镇痛药物进行麻醉,其中硬膜外自控镇痛需要长时间留置导管,不仅会增加导管意外脱出的风险,而且增加感染的机会,同时还可能误入蛛网膜下腔造成全脊麻或局麻药中毒等[8-9]。

25G笔尖式腰麻是一种新的椎管内麻醉方式,具有麻醉穿刺简单、腰麻起效迅速、镇痛时间长的效果[10-11]。本次研究发现,与常规组比较,复合组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显更短,术毕压宫底的VAS评分明显更低,镇痛效果明显更优。分析原因为,相比罗哌卡因和舒芬太尼硬膜外麻醉,针尖经过25G针穿刺时阻力小,皮肤不容易因进针的推力而移动,准确定位后针尖方向不容易跑偏,加上吗啡可以通过与大脑不同部位的阿片受体结合,进一步激发内吗啡释放的同时抑制P物质释放,干扰痛觉冲动传入中枢而快速发挥镇痛效果,缩短感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间;并且吗啡具有亲水性,会延迟向受体扩散,延长鞘内镇痛时间;布比卡因能够升高神经动作电位的阈值,降低动作电位升高的速度,延缓神经冲动的扩步,两者共同起到长效镇痛的效果,显著降低术毕压宫底的VAS评分。并且本次研究发现,术中20min和术后,复合组的MAP、HR、AOPP、C-P变化幅度比常规组明显更小。分析原因为:相比罗哌卡因和舒芬太尼硬膜外麻醉,25G针尖经过硬脊膜时不是切断硬膜纤维,而是推开硬膜纤维进入蛛网膜下腔,进针时对组织是钝性分离而非锐性切割,可以明显减少对组织特别是韧带的穿刺创伤,明显降低穿刺时疼痛和术后腰痛发生率和疼痛的持续时间,并且吗啡和布比卡因镇痛效果较佳、持久,同时小剂量吗啡呼吸抑制作用较弱,麻醉全程过程中对产妇血流动力学和应激反应影响较小,起到稳定血流动力学和应激激素水平的作用。

另外,临床研究表明[12-13],麻醉技术有创伤性,若不能掌控好注射药物的浓度、含量,会对母体和胎儿造成一定的伤害。本次研究发现,复合组的麻醉并发症发生率为3.80%,比常规组的17.72%明显更低。分析原因为:一方面直接用25G针行腰麻,可减少麻醉创伤,缩短麻醉操作时间,减少患者痛苦;另一方面小剂量吗啡安全性较高;布比卡因在产妇血液内的浓度比较低,安全性同样较高,故减少麻醉并发症发生率。同时本次研究发现,复合组出生5min、10min新生儿Apgar评分比常规组明显更高;两组新生儿出生30min后二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度相近。分析原因为:小剂量吗啡和布比卡因经25G细针注入L3～4椎间隙,在产妇血液内的浓度比较低,对新生儿的影响小,故显著提高出生5min、10min新生儿Apgar评分。另外,两种麻醉方式均对新生儿影响有限,安全性较高。

综上分析,在剖宫产手术中应用布比卡因复合小剂量吗啡单次腰麻效果明显,可稳定血流动力学和应激激素水平,降低麻醉并发症发生率,对新生儿影响较小。但是本次研究选取样本病例较少,且探索不够深入,望广大医学研究者扩大样本量,以进一步证实本次研究的临床优势。