白噪声对学龄儿童四肢骨折术前疼痛和焦虑的影响分析*

龙志雄 黎雅倩 李秀丽 何林炎 李 毅

1 桂林医学院附属医院,广西桂林市 541001; 2 桂林医学院护理学院

儿童骨折发病率每年大约为200例/万人,最常见的骨折部位是四肢,其中前臂、肱骨骨折较多,多数是跌倒导致,包括了运动和体育活动[1-2]。疼痛是骨折的症状之一,是一种主观体验,具有感觉维度和情感维度,前者与疼痛程度相关,后者与疼痛引起的不愉快感觉相关[3]。由于学龄期儿童四肢骨折到急诊手术的术前准备时间较短,加之不熟悉的治疗环境、与分母分离或害怕打针等因素会加剧担忧,术前会觉得“受到怪物威胁”,影响了患儿身体健康,延迟恢复和康复,也会影响儿童和父母对医疗服务的满意度,引发术后不良结局,需要及时评估疼痛、评分、适当镇痛的综合考虑。白噪音是一种以共振形式出现的连续、单调声音,抑制了外部环境的干扰,具有舒缓的作用,类似于子宫内的声音,能够显著改善婴儿哭闹持续时间和睡眠时间,也能够有效提高注意力表现[4-6],但是对儿童骨折后急性疼痛管理效果未有报道。鉴于此,本研究旨在了解白噪声在四肢骨折患儿急诊手术术前的急性疼痛管理中的应用及效果,现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以便利抽样法,于2022年1—12月选择某综合医院儿童四肢骨折需内固定术者为研究对象。纳入标准:6～12周岁的患儿;新发骨折;CT或X线检查确诊为四肢骨折且需要手术治疗;急诊手术;双耳听力正常。排除标准:噪音敏感;既往有手术史;合并严重外伤或严重骨折需截肢等;伴随严重心、肝、肾、脑等疾病;既往慢性疼痛史(疼痛时间>1个月)。本研究所有患儿的家长均签署知情同意书,且患儿愿意配合。按数字表随机将患儿分为对照组和干预组,每组32例,两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组:所有患儿入院后,按四肢创伤骨折护理常规护理,包括入院健康教育、术前准备、术前麻醉访视和谈话、术前视频教育,以及术后疼痛管理、营养管理、运动锻炼等。疼痛管理以疼痛专科护士为主导,包括了疼痛团队管理、疼痛评估、疼痛干预,其中,疼痛团队管理包括了疼痛流程、干预措施、非药物干预、疼痛管理培训等;疼痛评估包括了时机、频率、工具和记录疼痛的部位、性质、评分、处理措施;疼痛干预主要包括了局部抚触和按摩、保持合适体位、减少创伤肢体运动和早期固定制动、冰敷、加压包扎、情感支持等。所有患儿术前均已留置浅静脉留置针,骨折部位均已行包扎固定,术中无有创血压监测需留置动脉针,无须刻意降低正常的设备和沟通等自然音量。

1.2.2 干预组:在对照组措施的基础上以白噪声进行干预。干预时,将音乐播放器播放45dB左右的白噪音[7]或0dB的假干预,所有音乐播放器均使用同一型号、同一颜色,外观一致。为避免长时间佩戴耳机引发不适,将音乐播放器置于离患儿头部约10cm的地方。其中干预组入室后开始播放45dB的白噪声,此类白噪声在一免费软件中生成和获取(Audacity,https://www.audacityteam.org/),可由患儿自由选择其喜欢的节选,以相同的强度和舒适度呈现。如患儿中途感觉不适,可在任何时候停止,也可以持续播放白噪声。

1.3 评价指标 (1)入室—麻醉前痛苦表情持续时间(即皱眉、挤眼、鼻唇沟加深3个面部痛苦表情中任何1个出现,到3种面部动作消失之间的时间[8])、最大疼痛评分(以疼痛面部表情评价,0、2、4、6、8、10分表示疼痛程度由轻到重,取最大评分值)、入手术间时心率。(2)焦虑水平。采用数字法评价,0～10表示不同程度的焦虑,其中0为无、10为最严重。入室时和麻醉前,手术室护士提问“用0～10表示你现在的紧张或者不适水平,你认为最合适的分数是几分?”患儿从0～10中圈出一个最能代表其当时焦虑程度的数字。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据的分析。其中计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术前疼痛水平比较 干预组患儿痛苦表情持续时间短于对照组,最大疼痛评分低于对照组(P<0.001),见表2。

表2 两组患儿术前疼痛水平比较

2.2 两组患儿心率和焦虑水平比较 (1)干预前,对照组患儿入手术间时心率为(115.69±9.93)次/min,与干预组(115.88±12.29)次/min,比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组入室时焦虑得分为(6.38±0.94)分,与干预组(6.63±0.94)比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)干预后,干预组患儿麻醉当时心率(96.66±16.41)次/min,低于对照组的(109.34±7.94)次/min,比较差异有统计学意义(t=3.937,P<0.001);麻醉前焦虑得分为(3.72±1.28)分,低于对照组的(5.47±1.61)分,比较差异有统计学意义(t=4.826,P<0.001)。

3 讨论

四肢骨折的疼痛是常见的,是个人的不舒适主观感受,个体差异较大。而手术对于任何年龄段人群仍是高度紧张的一种经历,随时间变化,也受个人压力而波动。焦虑开始于第一次得知需要手术,12岁以下儿童发病率为16%～81%,往往比较大龄儿童经历更多的疼痛和恐惧,虽然不愉快情绪处理各不相同,共同的特点是较少的应对策略[9]。白噪声是引导儿童生理放松的非药物干预手法,将其思想从其他想法中解放出来,本文结果可见,白噪声干预能够降低学龄期儿童术前疼痛和术前焦虑水平(P<0.001)。

一般来说,疼痛和焦虑是相互依赖的,焦虑也被认为是疼痛最常见的预测指标,与特定环境刺激有关,既往提供镇痛药物是缓解疼痛的主要途径,随着围手术期管理的不断规范,与药物相比,非药物干预更安全,且不良反应更少。白噪声是一种单调重复的翁鸣声,区别于噪音,处理后被认为类似于子宫腔内声音[4],能避免刺耳噪音的良好信号频率,降低早产儿采血过程中的疼痛、平均心率、平均呼吸频率,对于减轻疼痛是有效的[10],与本研究疼痛干预效果基本一致。本研究中,允许患儿选择自己喜好的白噪声,其参与决策感能够让手术患儿保持更放松、更愉快的心理状态,可操纵性地沉浸在白噪声环境下,调节了患儿的唤醒和情绪,赋予愉悦感,而愉快情绪状态时处于“分心”,安静时,不自主注意转向伤害性事件减少,引导其分散注意力,疼痛感关注也随之减少,因此,这些声音刺激呈现令人愉快的图像,通过疼痛处理的听觉和情感来减轻疼痛水平。另一方面,心理疼痛是可以减轻焦虑的,但Inayama E等[11]研究发现,音乐干预无法缓解心理疼痛,可能是音乐会刺激个体大脑神经兴奋,不自主地随着音乐“律动”,甚至会加快心率,而白噪声接近子宫内声音,患儿处于一个相对“安静”的空间中,可能会刺激其重温母体环境,激活了促肾上腺皮质激素释放激素系统,通过作用CRH-R1受体介导,降低了神经内分泌和对压力的行为反应[12],进而缓解了焦虑。

综上所述,白噪声以其低成本、非侵入性、简单易应用的非药物干预手法能够缓解学龄期儿童四肢骨折术前疼痛和焦虑水平,是一种有趣的分散注意力技术。但是,白噪声干预的长期效果和持续时间,如术后、住院期间、出院后的干预效果仍未明确。而且本研究纳入对象的年龄、接受手术类型和医院环境也有一定的限制。因此,需要进一步发展基于“分心”的干预措施以优化手术患者疼痛和焦虑管理路径,从而改善术前和术后环境。