急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者进行机械取栓治疗的临床效果分析

李青云 ，张 卫

（徐州医科大学附属医院神经内科，江苏 徐州 221006）

急性前循环大血管闭塞性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion， AIS-LVO）属于脑血管疾病中的常见病，主要原因为血管闭塞，该疾病发病迅速，且进展较快，随着病情发展，一旦出现颅内出血等并发症，极易造成患者死亡，因此需尽早对患者进行治疗。目前临床治疗中常对原位血栓形成导致AIS-LVO 的患者进行桥接疗法（静脉溶栓后血管内治疗），但在桥接治疗过程中，静脉溶栓的预先处理会导致手术时间延迟，易引起脑出血[1]。而直接机械取栓法将支架置入血栓段后，根据血栓段长度伸展支架，通过支架对血栓的挤压，血栓可随支架缓慢地被取出，此种治疗方法可以最大限度地恢复闭塞段血流，缩短发病至血管再通的时间，取栓前没有使用溶栓药物，从而避免溶栓药物导致的不良反应，降低了手术中的出血概率，提高患者的预后[2]。基于此，本研究旨在探讨直接取栓与桥接治疗对AIS-LVO 患者神经功能和血液流变学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年10 月至2022 年10月徐州医科大学附属医院收治的120 例AIS-LVO 患者的临床资料，根据治疗方法不同将其分为两组，各60 例。直接取栓组患者中女性25 例，男性35 例；年龄56~78岁，平均（64.02±5.24）岁。桥接治疗组患者中女性28例，男性32 例；年龄55~78 岁，平均（63.52±5.17）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间有可比性。纳入标准：①符合《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2019 年修订版）》[3]中AIS-LVO 的诊断标准；②发病前改良Rankin 评分（mRS）[4]≤ 2 分；③头颅CT 血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）显示前循环大血管有急性闭塞；④从起病到股动脉穿刺在6 h 内。排除标准：①伴有脑出血或有出血倾向；②在早期已经出现明显的脑梗死病灶，Alberta卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）[5]<6 分；③血糖低于2.8 mmol/L 或高于22.2 mmol/L。本研究方案获得了院内医学伦理委员会的批准。

1.2 手术方法直接取栓组：患者采取平卧位，对双侧腹股沟区进行常规的消毒，然后对右侧股动脉进行穿刺，放置8 F 血管鞘，然后进行全脑血管造影，观察血管的闭塞情况与操作路径。确定责任血管后，将5 F 中间导管和8 F 的导引导管引入，通过责任血管的阻塞部分输送微导管，然后将微导丝抽出，通过微导管造影来确定血栓的长度和位置，将Solitaire AB 支架（美国Micro Therapeutics Inc.DBA ev3 Neurovascular，型号：SAB-6-30）放入并释放，5 min 后将取栓支架、微导管及中间导管一起从导引导管中拔出，在支架撤回的过程中，中间导管和导引导管中的液体将会停止滴入，并且让这两个导管继续进行负压抽吸。桥接治疗组：给予患者注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号SJ20160055，规格：50 mg/支）0.9 mg/kg 体质量，首先于1 min 内将总量的10%静脉推注，剩余90%用微量泵连续给药，时间控制在60 min 内。对合并有颅内大血管病变的患者，可以在无需静脉溶栓结果来进行CTA+CT 灌注成像（CTP）或者MRI+磁共振扩散张量成像（DWI）+MRA 的情况下，立刻进行机械取栓，方法同直接取栓组。若第一次造影检查后，发现病变阻塞的主要血管已重新通畅，应立即停止机械取栓。两组患者均采用电话随访与门诊随访方式进行为期3 个月的随访。

1.3 观察指标①治疗情况。比较两组患者术后出血转化率、预后良好率、血管再通率及症状性颅脑出血率，采用改良Rankin 量表（mRS）评分[4]评定患者术后3 个月预后情况，评分范围0~6 分，mRS 评分0~2 分表示预后良好，mRS 评分为3~6 分表示预后不良；血管再通情况应用改良脑梗死溶栓试验（mTICI）[6]进行分级，无血流灌注为0 级；没有或很小的血流通过阻塞的断面为1 级；正向血流区灌注下游缺血区≤ 50%为2a 级；正向血流区灌注下游缺血区>50%为2b 级；将正向血流全部灌注到下游的缺血区，2b 或更高的情况下，说明血管已经再通为3 级，其中2b 级及以上表示血管再通。②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]。应用NIHSS 评分评价两组患者术前及术后1~3 个月的神经功能缺陷情况，共11 项条目，总分为42，得分越低，说明神经功能缺陷越轻。③脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分[8]。治疗前及治疗后1~3 个月采用SS-QOL 评分评价患者的生活质量，量表采用5 级评分法，满分245 分，评分越高表明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)] 表示，采用χ2检验；计量资料经S-W 法检验证实均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较直接取栓组患者出血转化率显著低于桥接治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者预后良好率、血管再通率及症状性颅脑出血率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者NIHSS 评分比较与术前比，术后1~3 个月两组患者NIHSS 评分均呈降低趋势，且直接取栓组患者降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS 评分比较(分，±s )

表2 两组患者NIHSS 评分比较(分，±s )

注：与术前比，*P<0.05；与术后1 个月比，#P<0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

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2.3 两组患者SS-QOL 评分比较与术前比，术后1~3个月直接取栓组患者及术后2、3 个月桥接治疗组患者SS-QOL 评分均呈升高趋势，且直接取栓组升高幅度更大，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者SS-QOL 评分比较( 分，±s )

注：与术前比，*P<0.05；与术后1 个月比，#P<0.05；与术后2 个月比，△P<0.05。SS-QOL：脑卒中专用生活质量量表。

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3 讨论

AIS-LVO是一种继发于前循环大动脉闭塞的脑卒中，发病急，进展快，预后差。对于急性期患者临床多采用机械取栓、静脉溶栓等治疗方法，但静脉溶栓的治疗时间窗较窄，出血风险较高。桥接疗法是目前临床上最常见的AIS-LVO 治疗方法之一，在取栓前先给予阿替普酶，可溶解微细血管内的血栓，使其重新通畅，从而促进脑缺血再灌注，提高患者的预后[9]。早期静脉溶栓可使远侧血栓更好地溶解，并可进一步改善其再灌注速率，减少取栓次数，缩短取栓时间。此外，其在无需CTA 等检查的前提下，先进行静脉溶栓，然后利用影像学方法对阻塞的血管进行复通，从而缩短了治疗时间，利于患者的早期血流灌注。然而，一些学者认为，桥接治疗于取栓前加用了溶栓剂，造成介入治疗无法及时开展，导致血管再通的时间有所延长，这可能会对其他抗凝剂的早期应用造成一定的限制，从而提高出血转化效率、降低治疗的效果[10]。直接取栓方法简便易操作，可在短期内取出血栓，疏通阻塞的血管，有效缓解患者的临床症状[11]。本研究中，两组患者预后良好率、血管再通率及症状性颅脑出血率比较，差异均无统计学意义，与桥接治疗组比，直接取栓组患者出血转化率更低，表明AIS-LVO 患者采用直接取栓与桥接治疗的效果相当，但直接取栓组出血转化率更低。

机械取栓可通过支架远端接触血栓，然后将血栓组织移至近端导管清除，可缩短临床发病至血管再通时间，迅速实现血液再灌注，降低神经功能损伤。从目前的研究来看，机械取栓的优点在于其通透性较高，有利于患者的康复，可以尽早地获得血流灌注，这对减少患者的死亡率和改善临床预后起到了重要的作用，这一结果也显示出急性脑卒中患者迅速恢复血管功能的重要性。本研究中，术后1~3 个月直接取栓组患者NIHSS 评分低于桥接治疗组，SS-QOL 评分高于桥接治疗组，提示直接机械取栓相对于桥接治疗可以更有效减轻患者神经损伤程度，进而提高患者的生活质量。本研究采用的Solitaire AB 型支架是一种具有良好弹性的自胀式镍钛支架，可完全回收，在放置到血栓部位后，将支架沿血栓部位的长度展开，将血栓完全包裹住，利用放射状的支撑力量将血栓压在血管壁上，几分钟后将支架缓缓回收，可以完全去除血栓，最大限度地恢复阻塞段血流，缩短再通的时间，而且术中不需要溶栓，可以降低手术中出现出血转变的风险，利于患者的预后；同时，直接取栓组没有增加药物溶栓的步骤，可以缩短受损神经组织修复的时间，避免神经组织长时间处于受损状态，患者的神经功能恢复更快[12]。

综上，直接取栓和桥接治疗治疗AIS-LVO 均能较好的促进患者的血管再通，而直接机械取栓治疗可以降低AIS-LVO 患者出血转化的概率，促进神经功能恢复，改善患者的生活质量，值得临床应用。然而，本文也有一些不足之处：由于是单中心、小样本的回顾性研究，因此有一定的选取偏差，同时手术后随访时间也较短，后续仍需进一步的多中心、大样本的随机对照试验以确认相关结论。