内镜黏膜下剥离术治疗老年结直肠早期癌及癌前病变的临床研究

周玉梅 ，陈 旭，丁晓娟

（张家港市第六人民医院消化内科，江苏 苏州 215600）

结直肠癌是常见的消化系统类肿瘤，临床早期症状不明显，多以局部腹部疼痛、乏力等为主，但随着病情发展，癌变会变大，故需早期及时治疗。对于老年结直肠早期癌及癌前病变患者通常会采用内镜下微创手术治疗，其中内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）在结直肠癌中应用广泛。EMR 可有效切除早期癌变组织，但该术式对黏膜损伤性较大，且无法切除面积较大的癌变组织，其治疗存在局限性[1]。ESD 与EMR 基本原理相同，主要通过黏膜注射分离黏膜层与黏膜下层，之后再切除癌变黏膜组织，其能够有效降低对黏膜组织的损伤[2]。但目前临床对于两种手术治疗的疗效还有待进一步研究。基于此，本研究旨在探讨ESD、 EMR 对老年结直肠早期癌及癌前病变患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年10 月至2022 年10 月张家港市第六人民医院收治的120 例老年结直肠早期癌及癌前病变患者，根据不同手术方法分成ESD 组（60 例）、 EMR组（60 例）。ESD 组患者中男性39 例，女性21 例；年龄60~84 岁，平均（68.94±3.30）岁；病程4~10 个月，平均（6.14±0.38）个月。EMR 组患者中男性32 例，女性28例；年龄61~80 岁，平均（68.52±3.49）岁；病程5~12个月，平均（6.17±0.41）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）》[3]中的诊断标准：患者大便次数增多，出现便血、肛门坠胀感，经结肠镜检查可见结直肠平坦病变或广基隆起；②符合内镜手术相关指征；③首次确诊；结肠镜下显示结直肠出现平坦病变。排除标准：①严重脏器衰竭；②伴随血液系统疾病；③出现癌细胞转移。本研究经张家港市第六人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者术前完善各项检查，术前6 h 给予患者口服复方聚乙二醇电解质散（深圳万和制药有限公司，国药准字H20030828，规格：137.15 g/袋）。 EMR 组患者行EMR 治疗：在内镜前端加入透明帽，采用窄带成像、内镜超声、放大内镜系统确定癌灶位置及范围并经电凝标记病变范围，在病变基部边缘黏膜下病灶部位注入1 mL 肾上腺素（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23023237，规格：1 mL∶10 mg），保证病灶基部充分隆起，应用高频圈套器切除较小病灶，使用透明帽切除较大病灶。 ESD 组患者行ESD 治疗：前期操作同EMR 组，在标记点外侧黏膜下注入混合液，混合液配置：靛胭脂注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50021944，规格：10 mL∶40 mg）5 mL、玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136，规格：2 mL∶20 mg）5 mL、肾上腺素1 mL，将上述药物溶于100 mL 0.9%的氯化钠溶液中。当黏膜与黏膜下层出现隆起后，采用Hook 刀将黏膜下层切开，将癌灶黏膜及基底充分剥离，剥离过程中间断注射上述药物。两组患者均将切除的组织、剥离的组织送至检验科进行病理学观察是否出现转移或淋巴细胞浸润，对出血点进行电凝止血，采用钛夹夹闭穿孔，全面检查创面，抽离仪器时将胃肠道残留气体及粪水清除，术后禁食、禁水6 d，并对患者进行补液、抗感染等处理。均于术后定期随访6 个月。

1.3 观察指标①围术期指标。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。②胃肠激素水平。采集两组患者术前、术后3 d 空腹状态下外周静脉血5 mL，以转速3 000 r/min 离心15 min，分离血清，采用放射免疫分析法检测血清生长抑素（SS）、胃动素（MTL）、血管活性肠肽（VIP）、胃蛋白酶原Ⅰ （PG Ⅰ）水平。③生活质量。分别于术前、术后6 个月对患者进行生活质量指数量表（QL-Index）[4]、癌症患者生命质量测定量表（QLQC-30）[5]评估，其中QL-Index 共包括5 个维度，每项评分0~2 分，总分10 分。QLQC-30 评分满分100 分，评分分值越高则代表生活质量越高。④并发症。记录穿孔、迟发性出血、腹胀腹痛、切口感染等发生情况并计算总发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，组内比较采用独立t检验，术前术后比较采用配对t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较与EMR 组比，ESD 组患者手术时间更长，住院时间更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

注：EMR：内镜下黏膜切除术；ESD：内镜黏膜下剥离术。

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2.2 两组患者胃肠激素水平比较与术前比，术后3 d 两组患者血清SS、 MTL、 VIP 水平下降，血清PG Ⅰ水平升高，且ESD 组患者血清SS、 PG Ⅰ水平高于EMR 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），术后3 d 两组MTL、VIP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者胃肠激素水平比较( ±s)

表2 两组患者胃肠激素水平比较( ±s)

注：与术前比，*P<0.05。SS：生长抑素；MTL：胃动素；VIP：血管活性肠肽；PG Ⅰ：胃蛋白酶原Ⅰ。

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2.3 两组患者生活质量评分比较与术前比，术后6 个月两组患者QL-Index、 QLQC-30 评分均升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较( 分，±s)

注：与术前比，*P<0.05。QL-Index：生活质量指数量表；QLQC-30：癌症患者生命质量测定量表。

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2.4 两组患者并发症发生情况比较与EMR 组比，ESD 组患者并发症总发生率更低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

老年结直肠早期癌及癌前病变患者最常用的治疗方式为手术治疗，手术切除病灶能有效预防癌细胞转移，抑制癌症的发展。目前EMR、ESD 是结直肠早期癌及癌前病变的有效手术治疗方案。

EMR 是在圈套器息肉切除术的基础上发展而来，使用圈套器电切除病灶，确保病灶范围和深度，提高病灶完全切除率，但对于大面积病灶，EMR 的切除效果不理想，且远期的复发率、病灶残留率相对较高[6]。ESD 是EMR 的基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械进行病灶剥离，一次性清除病变黏膜，使用范围较广，有效预防病灶残留；同时，对于老年患者而言，ESD 对机体影响更小，更利于老年患者的功能恢复，可进一步提升术后生活质量，但该手术的操作难度和技术要求较高，操作步骤相对繁琐，因此手术时间会延长[7]。胃肠道生理结构复杂，在手术操作过程中可能会造成肌层断裂进而引发出血、穿孔等并发症，而经分析发现EMR 并发症总发生率略高于ESD，可能是因为老年患者胃肠黏膜退行性老化，使用钛夹夹闭穿孔可能造成出血、穿孔[8]。本研究结果显示，与EMR 组比，ESD 组患者手术时间更长，但住院时间更短，术中出血量更少；两组患者QL-Index、QLQC-30评分及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示与EMR 相比，ESD 手术时间虽然较长，但可缩短患者住院时间，减少术中出血量，而两种手术方式均可提高患者生活质量，均具有良好的安全性。

SS 可以调节胃张力及小肠转运功能，PG Ⅰ可准确反映胃壁细胞数量和胃酸分泌的关系，胃黏膜萎缩及胃酸分泌减少可导致PG Ⅰ水平降低，影响胃黏膜功能。而结直肠组织发生病理性癌变后会造成MTL异常升高，对胃排空呈现抑制作用。VIP 对结直肠癌的生长分化有一定调控作用，EMR、ESD 治疗均会对结直肠早期癌及癌前病变患者的胃肠功能造成一定影响[9]。结直肠癌患者通过EMR 与ESD治疗均可有效剔除癌组织，抑制MTL、VIP 的分泌，同时降低SS 的表达，缓解SS 对PG Ⅰ的抑制作用。而EMR切除病变组织的基础上还会损伤正常黏膜组织，对胃肠组织牵拉力度更大，对胃肠刺激更强，一定程度上反向刺激MTL、VIP、SS 的分泌。ESD 通过精准定位并定向剥离癌灶，避免正常胃肠组织的损伤，减少对机体创伤，有效降低对SS、MTL、VIP、PG Ⅰ的反向刺激，减轻对胃肠功能损伤[10]。本研究结果显示，与术前比，术后3 d ESD 组患者胃肠功能指标变化幅度较小，提示与EMR 相比，ESD治疗老年结直肠早期癌及癌前病变患者，可在一定程度上减轻对胃肠功能的损伤。

综上，与EMR 相比，ESD 治疗老年结直肠早期癌及癌前病变患者，手术时间虽然较长，但可缩短患者住院时间，减少术中出血量，同时对患者胃肠功能的损伤较小。而ESD、EMR 均可提高患者术后生活质量，均具有良好的安全性，临床可结合患者实际情况择优选择治疗方法。