日间手术护理风险及对策研究进展

肖文琴 ，窦轶群，夏 露

（复旦大学附属华东医院日间手术病房，上海 200040）

日间手术属于新型诊疗模式，患者在24 h 内便可完成住院、手术、术后观察及恢复、出院等，可有效整合医疗资源，并简化患者就诊流程，缩短术前等待时间，减少治疗费用[1]。现阶段，日间手术在甲状腺外科、妇科、儿外科、泌尿外科、肛肠外科、骨科、乳腺外科等多个科室得到广泛应用，该手术模式对术前综合评估、健康宣教、手术条件、护理干预均有较高要求，护理风险事件发生率偏高[2]。为此，护理人员需分析研究日间手术护理风险，并制定有效对策，确保患者安全顺利完成手术。

1 日间手术的基本概念、服务设置要求及护理模式特点

1.1 日间手术的基本概念日间手术最早是由英国小儿外科医师NICOLL 在20 世纪初率先提出的概念[3]。 2003年国际日间手术协会提出了日间手术的定义，其定义为患者入院、手术和出院在1 个工作日中完成的手术，在医师诊所或医院开展的门诊手术除外[4]。日间手术的主要优势为缩短患者术前等待时间及住院时间，减少手术费用，因此在欧美国家得到广泛应用。但国内外医疗服务体系不一样，日间手术发展状况也不一样。我国日间手术起步较晚，我国香港特区于20 世纪90 现代初开展日间手术，而我国内地一直到2001 年，武汉、上海、成都、北京等地区医院才陆续开展日间手术[5]。 2015 年中国日间手术合作联盟主席张振忠教授发布了日间手术的定义：日间手术指患者在1 个工作日内完成入院、手术、出院，有特殊病情的患者可延长住院时间，最长住院时间不得超过48 h，门诊手术除外。同时还推荐了首批56 个适宜日间手术病种供已开展或即将开展日间手术的医疗机构参考，这对国内推进日间手术具有重要意义[6]。大量临床研究认为，日间手术的主要优势为节约医疗资源，优化并简化患者就诊流程，使患者获得有效且高效的医疗服务[7-8]。但与此同时，日间手术存在的护理风险在临床实践中逐渐显现。

1.2 日间手术服务设施要求及护理模式特点日间手术是一种新的医疗模式，其工作特点是“短、平、快”。患者住院时间短，当天入院完成手术，24 h 内出院。随着日间手术的发展，传统的护理方式已不能满足工作的需要，日间护理工作需随新的医疗手术模式而改变，形成日间手术护理特有的工作模式，规范护理各环节才能保证质量与效果。医疗机构日间手术中心需配备专门日间手术室，并配有麻醉监护设施、术后恢复专用病床，建立完善的急救体系，且需安排临床经验方法、技术水平较高的麻醉医师、外科医师完成手术，选派具有较强沟通能力及专业技能水平的护理人员完成各项护理操作[9]。且医疗机构日间手术中心需对日间手术患者及住院患者分别实施护理干预，并安排专业的护理团队提供高质量的护理服务[10]。

2 日间手术护理风险研究进展

日间手术需多学科协作完成，手术效果及患者安全与麻醉护理、手术操作水平、手术时间、术后观察、并发症防治、护理质量均相关，其中护理风险存在于围术期不同阶段，为此需深入分析研究相关风险因素，并制定有效的应对策略，以保证手术安全性。

2.1 术前护理风险

2.1.1 术前访视不当 术前访视为日间手术术前护理的重点内容，其主要作用为了解患者基本状况，告知手术注意事项，缓解患者紧张情绪，为手术营造有利条件。相关研究表明，部分医疗机构存在护理人员数量较少、手术室护士与病房护士沟通不到位、日间手术术前准备时间较短、术前访视流程不规范等问题，且对术前访视重视程度偏低，导致医护人员无法准确了解患者病情、禁食禁饮情况、术前准备及用药情况，无法确定手术潜在风险，进而导致手术无法安全顺利完成[11]。

2.1.2 身份识别差错 日间手术患者在转运过程中极易产生身份识别错误，部分医疗机构手术室转运人员未能依据相关单据与病房护理人员详细核对患者身份信息，未核实需要带入手术室内的物品[12]。患者入室前，巡回护士未能与手术室转运人员核对患者基本信息及携带物品，部分患者腕带丢失，身份存疑，术中未严格执行手术安全检查制度，从而导致手术暂缓。

2.1.3 管路滑脱及跌倒坠床 日间手术术前及术后接送患者过程中，若护理人员操作不当，则可导致管路滑脱或跌倒坠床等问题。部分护理人员工作环节落实不彻底，护送患者过程中未能妥善保护管路，导致管路滑脱，在移动患者过程中未采取有效的固定措施，导致患者跌倒坠床。

2.2 术中护理风险

2.2.1 手术物品、器械、仪器设备核对不当 部分医疗机构护理人员资源紧张，日间手术仅设置巡回护士，未设置器械护士、洗手护士，导致术中无法执行双人核对手术物品制度，一旦发生物品核对错误，可导致部分物品遗留于患者体内，进而引发安全事故。部分医疗机构在日间手术前未调试仪器设备，使用过程中如发生故障可影响手术顺利完成，并可引发安全事故[13]。

2.2.2 意外伤害 日间手术操作中，如护理人员未能合理摆放患者体位，可导致局部组织受压时间过长，进而引发压疮，如肢体外展过度，则可导致神经、血管、肌肉损伤；如术中未能正确使用加热工具、电刀等工具，止血带压力过大或压迫时间过长，也可导致意外伤害发生。

2.2.3 手术核对及手术记录问题 部分医疗机构护理人员未严格执行手术核对制度，导致手术部位标记、患者身份识别、手术方式错误，进而引发医疗事故。同时，日间手术与择期手术采用的手术护理记录单内容一致，但日间手术时间紧张，部分护理人员未能详细填写手术记录单，导致后续发生医患纠纷的风险升高[14]。

2.2.4 其他风险 部分护理人员无菌观念淡薄，执行日间手术护理操作中未严格执行无菌操作，术野区皮肤组织消毒不到位，导致手术感染风险增加[15]。部分护理人员未严格核对医嘱，且在给药过程中未严格监管，进而引发药物外渗。部分护理人员未认真核对手术标本，手术标本混淆，手术标本交接不到位，进而导致手术风险增加。

2.3 术后护理风险

2.3.1 术后回访存在问题 日间手术患者在短暂术后恢复后便可出院，导致手术室护士无法及时回访，无法对患者的恢复情况进行全面系统的评估。为解决此类问题，部分医院实施延续性护理服务，但服务内容过于简单，无法满足患者对护理服务的相关需求[16]。

2.3.2 术后并发症 日间手术的主要优势为缩短手术及住院时间，但术后病情观察时间较短，缺少术后专科护理干预缓解，导致患者恢复期并发症发生率升高。部分日间手术患者及家属对专业医疗知识缺乏了解，患者发生并发症后无法得到及时诊治，进而影响手术治疗效果，并可导致患者对医疗机构满意度下降，这也是影响日间手术在各级医疗机构中推广普及的重要因素。

3 日间手术护理风险的对策研究进展

3.1 设立日间手术准备中心医疗机构结合自身实际，可设立日间手术准备中心，为患者提供专业规范的护理服务，服务内容包括手术预约、院内干预及出院随访等，每一项服务内容均安排专业的护理人员负责，护理人员需为患者细致讲解日间手术预约流程，术前访视期间开展健康教育及心理干预，并与手术室护理人员完成交接。日间手术准备中心也需负责手术时间安排、患者信息核对、执行同意书签署、手术记录等内容，以确保手术顺利完成。

3.2 制定完善的日间手术护理制度制定完善的日间手术护理制度可约束手术室护士的各项操作，完善日间手术的各项工作流程，进而确保手术安全顺利完成。医疗机构在制定日间手术护理过程中，需制定手术预约、术前准备、患者接送、术后随访、安全核对、应急处置等内容，明确护理人员职责，制定相关奖罚制度，以确保相关制度得到有效落实。同时，医疗机构需收集患者满意度信息，评估护理人员的业务能力，建立完善的监督护理制度，重点对护理操作技术、信息核对、医院感染及并发症控制、工作流程、操作规范性等事项进行干预，以促进日间手术护理质量全面提升，提升社会经济效益。李积兰等[17]学者的研究中纳入了160 例日间手术患儿及其照护者，随机分为对照组与试验组，其中对照组接受基础的人文护理，试验组在上述措施的基础上，联合接受日间手术患儿关键环节的人文关怀护理，其对于不同环节（当天的日间手术延长或者取消时、研究对象对护理措施不予配合或者哭闹性分离及详细的健康宣教答疑等方面）均具有详细、针对性的人文护理措施，进一步结果显示，相较于对照组，试验组研究对象的依从性、照护者的出院准备度均更高，而分离性焦虑更低，由此证实了基于循证理念的关键环节人文护理在日间手术中的重要性及优势。

3.3 强化护理人员培训因日间手术对整体的护理质量具有更高的要求，患者住院时间较短，进而日间手术护理要求护理人员具备娴熟的护理技能及团队合作能力，扎实掌握专业知识，同时需要有较为敏锐的观察力及积极良好的沟通技巧，并能够高质量完成病情观察及应急抢救；另一方面，相关护理人员需要较为熟练地掌握各项疾病的术后护理及观察的要点、重点。为保证护理质量，医疗机构需定期组织日间手术护理人员参与培训，聘请专家为其讲解护理操作技能，介绍日间手术常见疾病的手术室护理要点，重点讲解各类突发事件的应急处置方法，并讲解医疗相关法规，要求护理人员严格落实核对制度，术中规范完成各项护理操作，并学会与患者沟通，以降低护患纠纷发生率。完成培训后，院内需组织护理人员参与考核，针对考核中发现问题重复进行培训，确认考核成绩达标后才能允许参与日间手术护理；同时在实际工作中可通过加强晨间提问的方式增强护理人员的理论及实践操作能力。医疗机构需结合实际情况调整日间手术护理人员排班，建立弹性排班制度，合理搭配新老护理人员，在节约人力资源的基础上提升护理人员的工作能力，进一步保证护理质量。在杨帆[18]的研究中可看出强化护理人员培训的重要性，其主要纳入了44 名日间手术中心的临床护理人员，对其进行不同的培训（其中22 名的护理人员接受传统培训，而另22 名护理人员接受互联网+的培训方式），培训结束后对比效果能够发现，相较于传统培训组，互联网+培训组的综合能力考核的成绩及对培训模式的满意程度均明显处于更高水平，互联网+培训能够解决培训时间与地点有所限制的问题，通过线上平台进行学习资料的培训，并能够将线上与线下培训相结合；另一方面，因护理人员日常工作繁重的特点，在互联网+的培训模式下，其能够对学习的时间及地点进行自主、灵活的安排，一定程度上可提升其学习兴趣及效率。

3.4 改善日间手术室环境有研究认为，日间手术室环境主要包括内部软环境与外部硬环境，通过对环境的优化可保证日间手术护理安全[19]。日间手术室内部软环境优化过程中，需切实加强对护理人员的干预，营造和谐的工作氛围，并强化护理人员技能培训，以促进护理质量及患者满意度提升。日间手术外部硬环境优化过程中，护理人员需优化调整日间手术室布局，保证温度及湿度适宜，定期维修保养各类仪器设备，规范使用各类仪器设备，严格落实消毒隔离制度。

3.5 优化术前访视方案为提高术前访视的整体质量，降低日间手术护理风险，医疗机构需优化调整术前访视方案。可安排日间手术准备中心护理人员负责术前访视工作，访视过程中对患者进行健康宣教，并安抚紧张焦虑情绪。患者入室后，医师负责介绍手术流程、安全性、注意事项，专科护士负责介绍手术室环境及调整体位，并评估术中可能存在的风险，妥善完成手术器械、手术环境准备。通过此类模式，护理人员分工明确，术前访视环节清晰，可满足患者护理需求，保证手术安全顺利完成。陈凤等[20]的研究中针对术前访视进行深入的研究，通过与常规术前访视模式的对比，研究显示手术室 - 病房一体化术前访视的优势，该组患者的焦虑情绪显著减轻，同时因生理应激反应所致的心率、血压波动亦得到改善，满意度更高。护理人员在访视前对患者状况进行沟通、综合评估后，能够更全面掌握患者的病情变化及需求，同时针对患者的疑惑给予迅速、专业的解答，可减轻患者因信息缺失所引发的消极情绪，使其保持稳定的情绪、心态接受手术操作，各项生命体征不易发生较大波动，提升术前访视的效果，进而更利于患者的预后恢复。

3.6 缩短手术间隔部分医疗机构在日间手术室旁可设置等候室，安排即将接受手术治疗的日间手术患者在等候室内等待手术。患者等待期间，护理人员为其发放宣教材料，介绍手术流程、疗效、注意事项等内容，并耐心解答患者的提问，安抚患者情绪，引导患者积极配合手术治疗。同时，麻醉医师负责带领患者进入手术室，再次宣讲日间手术相关知识。通过上述护理措施的运用可缩短手术时间间隔，并可避免将术后患者再次推回手术室的风险。

3.7 加强术中护理日间手术术中存在诸多护理风险，为此需加强术中护理。①强化标本干预。日间手术医师切下手术标本后，护理人员需及时完成固定并妥善保存，与其他医护人员核对无误后将标本递交至巡回护士，巡回护士核对患者信息及标本信息，并与医师进而双人二次核对，确认无误后安排专人将标本送至病理科，并详细登记。②检查手术器械。巡回护士与器械护士需在日间手术前清点手术器械，并检查螺钉、附件等是否松动，核查各类器械的完整性，检查器械功能是否正常。术中传递器械过程中需再次检查器械的功能及完整性，关闭体腔及切口前需双人清点器械，以避免遗漏。③消毒隔离。院内组织护理人员培训，学习无菌物品使用及无菌操作技术，提高护理人员手卫生依从性。同时，医疗机构定期进行手术室环境及护理人员消毒隔离抽检，发现问题则处罚相关责任人。④患者护送。术毕麻醉师与护理人员共同护送患者，护送途中妥善固定引流管，床旁设置床档，并与病房护理人员完成交接。赵琛等[21]学者重点研究了快速康复理念下日间手术的术中护理配合的相关内容，其对选取的86 例关节镜肩袖日间手术患者均进行了术中护理配合，首先，其认为患者作好术前良好的心理准备较为重要，在患者术前等待期间，由护理人员为其进行手术室环境、围术期各项事项等内容的普及，增加患者的认知，减轻其对疾病、手术操作的恐惧、焦虑等情绪，提升对手术的配合程度；此外，在手术开始前、铺巾完成划刀后、完成手术关键步骤后等方面及时调整适宜的温度，做好体温保护，可避免患者发生低体温的情况。另一方面，了解患者需求后与手术医师一同制定合适患者的镇痛方案，与麻醉医师做好配合完成麻醉、镇痛的整个过程。另外，护理人员协助作好对患者的液体护理，对其各项生命体征进行密切观察。

3.8 延续性护理术后护理人员监测患者病情症状及生命体征，患者离院前告知其注意事项，出院后定期电话随访，给予患者及家属健康指导，并告知术后复查时间。何金辉等[22]对比了常规护理与在其基础上联合延续性护理的区别，其中各纳入了40 例行腕管综合征日间手术的患者，常规护理组仅涉及了对患者的出院前指导（包括换药与拆线时间、用药等方面），之后于出院后定期联系患者进行复诊。而延续性护理组在成立专业的护理小组之后，建立微信群便于解答患者疑问，并对其进行专业的技术指导，另外整理患者的详细资料（包括住址、微信应用情况等），以此为依据为其建立个人档案，确保能与患者进行稳定、长期的交流沟通；另一方面，于出院的不同时期对其进行随访（视频、电话沟通等方式），对其进行日常活动、睡眠、康复训练等方面的指导，督促其按时复诊。研究结果中，延续性护理组患者的睡眠质量、日常生活等方面的评分均高于常规护理组，再入院率低于常规护理组，进而证实了延续性护理在日间手术患者中的积极作用。

4 小结与展望

日间手术可缩短住院时间和节省成本，受到很多患者和医疗机构的推崇。但国内部分医疗机构在不同层面对中国日间手术的探索仍不乏一些困惑，乃至错误，日间手术存在诸多护理风险。目前国内正在大力推广日间手术模式，保障医疗质量与安全是日间手术得以实施的重中之重，为此护理人员需分析研究风险的成因，并制定有效的对策，以保证护理安全。未来仍需要根据国内国情和医院的实际情况进一步探索更完善的日间手术护理风险管控体系，提高护理质量，推动日间手术更好的发展。