HER2阳性的原发性乳腺鳞状细胞癌1例报告并文献复习

李之令 刘成宽 刘永茂 颜红

1 病例资料

患者，女，43岁，彝族，因“发现左乳包块3月伴胀痛1月”于2020年6月8日入院。14岁初潮，18岁结婚，育有4子女，无放射史、无家族史。入院前3月，患者发现左乳一鹌鹑蛋大小的包块，无肿痛。入院前1月，自诉包块有拳头大小并出现皮肤局部发红胀痛。入院前半月，疼痛明显加重伴皮肤红肿处破溃，流出黄褐色豆腐渣样脓液，但无恶寒发热、乏力、纳差、咳嗽咯血及体质量下降。由于疼痛明显故到当地医院就诊，诊断考虑乳腺脓肿，予以头孢唑林钠抗感染、换药治疗，疼痛呈进行性加重，脓液量逐渐增多。入院时体温 36.4℃，双乳发育正常，乳腺不对称，右乳正常，左侧乳腺明显增大。左乳皮肤色素沉着、红肿，部分皮肤破溃伴黄褐色脓液流出，以1～4点明显。左腋窝扪及多个肿大淋巴结，最大约1.5 cm，边界清，活动度差，未融合成团，左锁骨上未扪及肿大淋巴结。入院后血常规：白细胞17.35×109∕L，中性粒细胞绝对值6.61×109∕L ；肿瘤标志物：癌胚抗原10.04 ng∕mL、糖类抗原15 339.04 U∕mL。乳腺彩超：左乳见一约110 mm×80 mm混合回声包块，形态不规则，边界不清楚，回声不均匀，夹杂点状强回声及无回声区，CDFI见血流信号（BI-RADS 4C）。见图1A。左侧腋窝见6枚异常淋巴结，较大的约13 mm×11 mm，呈圆形，长短径之比小于2，皮质弥漫性增厚，淋巴门结构消失。见图1B。右乳未见异常，腹部及盆腔超声未见异常。胸部CT：左乳皮肤增厚，左乳见一大小约110 mm×70 mm的团块状软组织密度影，密度不均匀，可见气体及液体密度影，肿块与胸大肌分界不清，左侧腋窝见多个软组织密度影。双肺见片状、条索状、小结节样高密度影，纵膈内未见肿大淋巴结。右乳及右侧腋窝未见异常，头颅CT未见异常。入院后局麻下穿刺活检送病理，吸引器吸出约800 mL豆腐渣样混合液，头孢美唑抗感染治疗。1周后患者疼痛明显缓解，左乳红肿部分消退，左乳体积缩小，复查血常规白细胞恢复正常。病理报告：原发性乳腺鳞状细胞癌，3级；免疫组化：雌激素受体（estrogen receptor，ER）阴性，孕激素受体（progesterone receptor，PR）阴性，细胞核增殖相关抗原Ki67（nuclear proliferation associated antigen Ki67）30%，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor2，HER2）+++。见图2、3。患者原发性乳腺鳞状细胞癌诊断明确，予以曲妥珠单抗（H）、多西他赛（T）、环磷酰胺治疗（C）新辅助治疗，21天为1个周期。治疗2个周期后病情仍进行性加重，拟调整治疗方案：加帕妥珠单抗或换用吡咯替尼治疗，患者因经济原因放弃治疗。患者出院后2月，通过电话随访得知其因乳腺鳞癌去世。

图1 乳腺超声图

图2 乳腺鳞癌病理图（HE染色×200 ）

图3 乳腺鳞癌免疫组化图（DAB显色×200）

2 讨论

原发性乳腺鳞癌发病率非常低，仅占原发性浸润性乳腺癌0.1%～0.3%［1］，分子分型绝大多数为三阴性乳腺癌［2］，人类表皮生长因子受体阳性的患者更为罕见，而且预后更差［3］。乳腺鳞癌肿瘤细胞主要来源于囊肿、纤维腺瘤、叶状瘤、乳头状瘤或慢性脓肿上皮发生的鳞状化生，也可起源于乳腺腺泡和小导管的腺上皮与基膜之间的肌上皮细胞［4］。

此患者就诊较晚，具有乳腺鳞癌典型的临床特点：生长迅速，肿瘤体积大［5］，质地较硬，表面凹凸不平，常伴囊肿和坏死［6］，囊内常有豆腐渣样坏死物，伴有感染［7］。肿瘤组织因缺血坏死合并感染，易出现患侧乳腺皮肤红肿破损。此时如果不综合分析容易误诊为乳腺脓肿，因此在当地医院按乳腺脓肿治疗无效。患者来我科就诊时，左乳红肿明显、流脓，初步印象也考虑乳腺脓肿。但患者病史长，一般脓肿破溃，脓腔减压后乳腺疼痛就会明显缓解，体温下降，乳腺红肿逐步消退。此患者在当地医院抗感染治疗后病情进行性加重，疼痛无明显改善、脓液量不减反增，病程中无畏寒发热等典型的乳腺脓肿症状，结合查体、乳腺彩超、乳腺CT及乳腺肿瘤标志物，初步考虑左乳浸润性乳腺癌（T4NxM0）。患者入院时乳腺肿瘤破溃处脓性渗出明显有充分引流指征，术中引流出特殊的豆腐渣样内容物。豆腐渣样内容物最常见于结核病灶中，但乳腺结核发病率也很低，常见于经产妇和哺乳期妇女，多表现为单侧乳腺无痛性、边界不清、质硬肿块。乳腺结核诊断金标准为病灶标本结核分支杆菌涂片阳性和∕或培养阳性，诊断困难时需要诊断性抗结核治疗［8］。

由于原发性乳腺鳞状细胞癌临床上非常罕见，大家诊疗经验有限，易出现误诊。诊断原发性乳腺鳞癌，首先要排除转移性鳞癌或来源于乳腺皮肤的鳞癌，还需要与乳腺导管癌伴鳞状上皮化生、梭形细胞癌、表皮样囊肿、纤维腺瘤伴鳞状上皮化生、乳腺髓样癌、乳腺间质肉瘤等鉴别［9］。乳腺髓样癌与乳腺鳞癌在显微镜下肿瘤细胞都呈扁平多角形，但乳腺髓样癌肿瘤细胞间无间桥、无角化且ER、PR多为阳性。乳腺肉瘤偶见鳞状上皮化生，鉴别时要求在肿瘤上皮成分中找到棘细胞团和角化，否则需要免疫组化进一步鉴别。

乳腺鳞癌的治疗还没有成熟治疗方案，术后易出现原位复发转移［10］。在有限治疗次数中，多西他赛联合环磷酰胺新辅助化疗，曲妥珠单抗靶向治疗无效，患者病情进行性进展。患者新辅助化疗、靶向治疗效果差，与患者的Ki67指数不高（30%）、肿瘤体积大血供差，化疗及靶向药物不能很好到达肿瘤组织有关。对于HER2阳性的乳腺鳞癌患者，当曲妥珠单抗治疗无效时换成小分子酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼治疗是否有效，笔者以乳腺鳞癌、靶向治疗和吡咯替尼为关键词在中国知网、万方数据、PubMed等数据库上搜索，目前乳腺鳞癌的靶向治疗以曲妥珠单抗为主，没有查找到有参考价值的有关吡咯替尼治疗的相关报道。乳腺鳞癌是否有独特的治疗靶点及药物，还需要进一步研究。如果患者就诊早，则有充足的时间评估新辅助化疗及靶向治疗效果、根据治疗结果及时调整治疗方案。因此，加强乳腺健康知识宣传非常重要，应提高人群乳腺健康意识，做到早诊断、早治疗。

总之，乳腺鳞癌肿瘤体积大，激素受体阴性，进展迅速。对常规放化疗方案不敏感，靶向治疗例数有限，还没有标准化的治疗方案。