社区获得性尿路相关性血流感染病原菌及预后分析

程跃 邓洋 朱立雨

血流感染（bloodstream infection， BSI）是指病原微生物通过各种途径侵入血液引起的严重全身感染性疾病，特点为进程快，病情重，死亡率高［1］。在各种不同感染源的BSI中，尿路相关性血流感染（urinary tractrelated bloodstream infection，UT-BSI ）患者占总BSI的20%～30%，其特点是由泌尿系统感染引发，往往病情较重，可迅速进展为脓毒症、脓毒性休克甚至死亡，如不及时予以正确的抗感染等治疗，死亡率可以高达32.8%［2-3］。目前，关于UT-BSI的报道多是关于医院获得性的［4］，而对于社区获得性UT-BSI的主要病原及预后影响因素的研究报道较少。本研究回顾性分析社区获得性UT-BSI患者资料，旨在为临床诊疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2020年12月安徽医科大学附属巢湖医院收治的77例确诊为社区获得性UT-BSI住院患者资料。其中男性22例（28.6%）、女性55例（71.4%），年龄23～99岁，中位年龄67（42，79）岁，住院时长3～27天，平均（12.7±6.2）天。根据出院时患者生存情况不同，将所有UT-BSI患者分为死亡组（8例）和生存组（69例），两组患者在性别、高血压、慢性呼吸系统疾病、脑血管疾病、慢性肝病、截瘫等合并病患病率、肾周围炎及输尿管结石发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。该研究由医院伦理委员会（伦理编号：KYXM-202302-001）审查通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②病案资料完整（包括详细的住院经过文字记录、检查及培养资料）；③社区获得性血流感染诊断参照《医院感染诊断标准》［5］执行，即BSI发生在入院前及入院后48 h内；④UT-BSI的诊断参照文献执行［6］，即尿培养取样在入院时或者入院后48小时内执行，双侧血培养标本在尿培养同时或者3天内取样，并且双侧血培养和中段尿培养获得同一致病菌。排除标准：①病案资料不完整；②年龄＜18岁；③除泌尿系统感染外存在任何明确感染源的患者；④28天内曾因尿路感染接受治疗者。

1.3 方法

1.3.1 菌株鉴定及药敏试验 患者入院时留取中段尿和血液标本进行培养检测。中段尿标本按照《全国临床检验操作规程》［7］标准进行接种及分离菌株。对中段尿培养出的细菌进行革兰染色及菌落计数，革兰阴性杆菌＞ 105CFU∕mL、革兰阳性球菌＞ 104CFU∕mL的细菌认定为致病菌。按照《血培养检测标准化操作》［8］的操作标准将送检血液标本放置在BacT∕Alert3d 240全自动血培养仪中培养。中段尿和血培养阳性细菌采用梅里埃ATB Ex pression 细菌鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定及药敏分析，结果判读参考2013年美国临床实验室标准化研究所（clinical and laboratory standard institute， CLSI∕ NCCLS）［9］推荐的抗菌药物敏感性折点进行，分为敏感（S）、中介（I）和耐药（R），以敏感率为例，敏感率=敏感菌株数∕总菌株数。质控菌株分别为大肠埃希氏菌 ACTT25922、 铜绿假单胞菌 ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC25923。

1.3.2 观察指标 利用医院信息系统收集患者临床资料，包括性别、年龄、入院时血压、基础疾病患病情况、发病至就诊时间、住院天数、临床结局，以及入院24h内的白细胞计数、血小板计数、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血乳酸、白蛋白、肌酐、尿素氮、D二聚体、二氧化碳结合率、阴离子间隙、血尿培养结果、尿液常规、泌尿系影像学检查结果等相关实验室检查指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析。正态分布的计量资料用描述，两组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料用百分比描述，组间比较用χ2检验。多因素logistic回归模型分析患者死亡的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究77例患者中62例（80.5%）至少合并1种基础疾病，分别是糖尿病29例、高血压12例、慢性呼吸系统疾病10例、脑血管疾病8例、慢性肝病4例、截瘫3例；77例患者中经入院后影像学检查确定其中的32例存在输尿管结石引起的泌尿系梗阻，20例泌尿系统未见结石但存在单侧肾周围炎。

2.2 致病菌分布特征 未发现复数血培养结果。77例社区获得性UT-BSI患者共分离培养出77株致病菌，其中革兰阴性菌67株（87.0%），革兰阳性菌10株（13.0%）。 革兰阴性菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占革兰阴性菌的89.6%（60∕67）。革兰阳性菌以肠球菌为主，占革兰阳性菌的70.0%（7∕10）。见表2。

表2 致病菌分布特点

2.3 致病菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.3.1 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药情况本组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中未检出对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、厄他培南）耐药的菌株。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代（头孢曲松、头孢他啶）、四代头孢菌素（头孢吡肟）的耐药率分别为12.5%～53.6%和17.7%～39.9%，对喹诺酮类药物的耐药率分别为33.9%和28.5%。对阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林他唑巴坦3种抗菌药物的耐药率均低于10%。见表3。

表3 主要革兰阴性菌药敏试验（%）

2.3.2 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物耐药情况本组革兰阳性菌中未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。肠球菌对青霉素、克林霉素、红霉素和四环素的耐药性较高，耐药率分别为85.7%、71.4%、71.4%和85.7%。在3株葡萄球菌中未检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。见表4。

表4 主要革兰阳性菌药敏试验（%）

2.4 患者预后的单因素分析 以出院时是否死亡为结局变量，所有患者分为存活组（n=69）和死亡组（n=8），组间单因素分析结果显示，两组患者在年龄、合并糖尿病、PCT及血乳酸水平上的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 预后单因素分析

2.5 患者预后的多因素logistic回归分析 将UT-BSI患者住院期间是否死亡作为因变量（1=死亡，0=未死亡），单因素分析提示差异有统计学意义的变量作为自变量纳入logistic回归分析。自变量赋值方式：合并糖尿病=1、不合并糖尿病=0；连续变量年龄、PCT及血乳酸水平以原值录入。结果显示年龄、合并糖尿病及PCT水平是UTI-BSI患者住院期间死亡的独立危险因素。见表6。

表6 UT-BSI患者预后多因素logistic分析

3 讨论

UT-BSI是指继发于泌尿系统感染的血流感染，属于继发血流感染。既往研究显示继发血流感染患者多有心血管疾病、肿瘤、糖尿病等基础疾病［10］。泌尿系统梗阻是UT-BSI发病的重要原因。Shaikh等［11］研究发现60%以上的UT-BSI患者是由于泌尿系统梗阻引起，尤其是输尿管结石引起的上尿路梗阻。本研究中77例患者中62例至少合并一种疾病，32例存在输尿管结石引起的泌尿系梗阻，此结果类似既往研究。因此，在临床工作中对于UT-BSI患者需要进行详尽的病史采集和必要的辅助检查，以期能够发现其可能存在的合并疾病和泌尿系梗阻，避免因对基础疾病或泌尿系梗阻的诊疗疏忽而影响患者预后。

研究本地区的社区获得性UT-BSI患者致病菌分布及其耐药情况，对于早期经验性选择抗菌药物进行有效抗感染治疗具有重要意义。UT-BSI的致病菌分布与感染发生地点密切相关，Chang等［3］报道院内获得性UT-BSI致病菌主要为肠球菌属和念珠菌属，Patel等［4］开展的多中心研究显示葡萄球菌属是院内获得性UT-BSI的主要致病菌。本研究显示本院社区获得性UT-BSI患者血流感染致病菌以革兰阴性菌为主，占87.0%，其次是革兰阳性菌，占13.0%，未分离到真菌，此结果与国内关于社区获得性BSI的研究结果相似［12］，但是不同于院内获得性UT-BSI。分离菌的前四位致病菌分别为大肠埃希菌（62.3%）、肺炎克雷伯菌（15.6%）、粪肠球菌（6.5%）、奇异变形杆菌（5.2%）。与我国台湾地区和成都地区的研究报道一致［13-14］。

本研究药敏结果提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物（亚胺培南、厄他培南）、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦的敏感性较高，在90%以上。大肠埃希菌对三代头孢菌素中的头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别为53.6%和16.0%、对喹诺酮类药物中的左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均为33.9%，而肺炎克雷伯菌对上述四种药物的耐药率分别为32.3%、39.9%、30.3%、28.5%，与国内多中心血流感染细菌耐药监测结果存在差异［15-16］，可能与样本数量、患者选取不同有关，提示三代头孢菌素和喹诺酮类药物并不适合经验性治疗UT-BSI。近年来，随着三代头孢菌素、氟喹诺酮类等抗革兰阴性菌的药物在临床上的广泛使用，使得肠球菌引起的尿路感染逐渐增多，已成为泌尿系感染最常见的革兰阳性致病菌［17］，因肠球菌对头孢菌素存在固有耐药，氨基糖苷类药物作为治疗肠球菌BSI的联合用药，其耐药性也越来越普遍，万古霉素作为肠球菌感染治疗的一线用药，耐药率不断上升［18］，给临床上治疗肠球菌BSI感染带来了巨大挑战。所幸的是本研究中药敏结果并未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药肠球菌，但是肠球菌对青霉素、红霉素、左氧氟沙星等常用抗菌药物有较高的耐药率。鉴于本研究中社区获得性UT-BSI的致病菌分别特征及药敏结果，临床工作中对于社区获得性UT-BSI患者可选择哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类抗菌药物进行经验性治疗，如果考虑为肠球菌感染需首选万古霉素或者利奈唑胺作为经验性治疗药物。

本研究显示社区获得性UTI-BSI患者的死亡率为10.4%。多因素logistic回归分析显示年龄、患有糖尿病、降钙素原高水平是患者住院期间死亡的独立危险因素。老年BSI患者常合并多种基础疾病、脏器功能衰退、免疫力低下，一旦发病死亡风险明显增高［19］。张晓琳等［20］研究发现75岁以上的BSI患者较75岁以下患者病死率明显增高，病死风险约为后者3倍。目前已有多个研究支持年龄是BSI 的独立危险因素［21-22］。糖尿病患者由于淋巴细胞活化受限，中性粒细胞趋化、吞噬、脱颗粒能力减弱，免疫活性物质合成减少等原因，导致免疫力受损［23］，患者抗感染能力下降，使得BSI易于加重，并发感染性休克、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等风险增加，进而增加死亡风险。PCT是由甲状腺C细胞分泌，在细菌感染时会增高，尤其是全身性感染增高更加明显，其增加水平与感染严重程度及不良预后有明显相关性，当PCT＞10 μg∕L时高度提示脓毒性休克，并且患者死亡率明显增加［24］。顾闰夏等［25］的研究显示当血清PCT升高至2.0～10.0 μg∕ L和≥10.0 μg∕L时，患者BSI相关死亡的比例可高达25.0%和33.3%。本研究结果类似国内周云等［26］的降钙素原水平是血流感染死亡的独立危险因素的研究结果。

综上所述，CAUBI的致病菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌是主要致病菌，并对碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦敏感性高，可经验性用于此类患者的临床抗感染治疗。年龄、合并糖尿病、PCT水平增高是此类患者预后不良的独立危险因素，应给予早期预警、积极综合治疗，以改善其预后。