维生素D在妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清和脐带血的水平及其与总胆汁酸的相关性研究

邱玉梅?廖利琼?刘洋?张晓云

【摘要】目的 評估维生素D在妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 患者的变化水平，并分析其与总胆汁酸的相关性。方法 选择60例孕妇，其中30例ICP孕妇为ICP组，另30例正常孕妇为正常组，收集2组孕妇的人口学特征、围产期资料，检测其血清总胆汁酸（TBA）浓度、肝功能、总胆固醇、甘油三酯及血清25-羟维生素D［25（OH）D］水平，并进行相关性分析。结果 2组孕妇的受孕年龄、BMI、ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶水平比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），且新生儿5 min阿普加评分均为10分。ICP组孕妇分娩孕周小于正常组，新生儿出生体质量也低于正常组（P均< 0.05）。ICP组孕妇血清25（OH）D为（24.84±1.88）μg/L，低于正常组孕妇的（31.72±2.39）μg/L（P < 0.05）。ICP组孕妇脐静脉血25（OH）D为（13.61±1.24）μg/L，也低于正常组孕妇的（21.96±2.69）μg/L（P < 0.01）。2组孕妇的脐静脉血25（OH）D水平均与血清25（OH）D水平呈正相关（正常组r=0.763，P < 0.001；ICP组r=0.726，P <

0.001）。ICP组孕妇血清25（OH）D水平与TBA水平呈负相关（r=-0.692，P<0.001），正常组孕妇血清25（OH）D 水平和TBA水平无关（P > 0.05）。2组孕妇的血清总胆固醇、甘油三酯水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。结论 ICP孕妇血清和脐静脉血维生素D水平均低于正常孕妇，这可能与ICP患者的高TBA有关；对于ICP孕妇可考虑适当增加维生素D的补充剂量，以促进胎儿的宫内发育。

【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症；维生素D；总胆汁酸；脐静脉血；相关性

Vitamin D levels in serum and umbilical cord blood and its correlation with total bile acids in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy Qiu Yumei△， Liao Liqiong， Liu Yang， Zhang Xiaoyun.△Department of Gastroenterology， He Xian Memorial Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangzhou 511400， China

Corresponding author， Qiu Yumei， E-mail： pyhxqym2023@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the changes in vitamin D levels in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and to analyze the correlation between vitamin D and total bile acids （TBA） levels. Methods A total of 60 pregnant women were selected （30 in the normal group and 30 in the ICP group） . Demographic characteristics and perinatal data were recorded and collected. Serum TBA concentration， liver function， total cholesterol， triglyceride and serum 25 （OH） D levels were measured. Results No significant differences were observed in maternal age at pregnancy， body mass index （BMI）， ALT， AST， γ-glutamyltransferase levels between two groups （all P > 0.05） . The Apgar scores at 5 minutes of all newborn infants were 10. In the ICP group， the gestational age of pregnant women was younger and the birth weight of newborn infants was lower compared with those in normal group （both P < 0.05） . Serum 25 （OH） D level was （24.84±1.88） μg/L in the ICP group， lower than （31.72±2.39） μg/L

in the normal group （P < 0.05） . In the ICP group， 25 （OH） D level in the umbilical vein blood was （13.61±1.24） μg/L， lower compared with （21.96±2.69） μg/L in the normal group （P < 0.01） . The 25 （OH） D level in the umbilical vein blood was positively correlated with serum 25 （OH） D level in pregnant women in both groups （normal group： r=0.763， P < 0.001； ICP group： r=0.726， P <

0.001）. In the ICP group， serum 25 （OH） D level was negatively correlated with TBA level in the ICP group （r=-0.692， P < 0.001）. There was no correlation between serum 25 （OH） D and TBA levels in normal pregnant women （P > 0.05） . There was no significant differences in serum total cholesterol and triglyceride levels between two groups （both P > 0.05） . Conclusions The vitamin D levels in serum and umbilical vein blood of pregnant women in the ICP group are lower than those of normal pregnant women， which may be related to high TBA level in ICP patients. For ICP pregnant women， supplemental dose of vitamin D may be appropriately increased to promote intrauterine development.

【Key words】Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Vitamin D； Total bile acid； Umbilical vein blood； Correlation

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是最常见的妊娠相关性肝脏疾病，其发病率在我国有上升趋势，高达3.81%～6.06%［1-3］。ICP临床上以皮膚瘙痒和（或）总胆汁酸（TBA）升高为特征，可造成不良的围产结局［4］。ICP的发病机制可能与胆汁酸转运、调节机制密切相关［5］。胆汁酸淤积可引致肝细胞损伤，脂质代谢失调，胆汁排泄障碍，肠道内胆汁减少，影响肠道的消化和吸收功能［6］。胆汁酸也是脂溶性维生素在肠道溶解、消化和吸收所需的重要物质之一。ICP患者的胆汁排泄障碍可能影响包括维生素D在内的多种脂溶性维生素吸收。近年Sarker等［7］报道了一例ICP患者继发严重的脂溶性维生素缺乏，说明ICP与脂溶性维生素可能有关。维生素D在胎儿生长发育、胎盘功能维持等方面可能发挥重要作用［8］。有关ICP孕妇是否存在维生素D缺乏，目前笔者尚未查及相关报道。为此，本研究在补充维生素D的基础上，同时检测 ICP患者血清与脐静脉血25-羟维生素D［25（OH）D］水平，并与正常孕妇进行比较，了解ICP患者是否存在维生素D缺乏，并分析其与TBA的相关性，探讨其可能机制。

对象与方法

一、样本量估算

本研究为观察性研究，将研究对象分为正常组和ICP组，比较2组均数的差异。根据相关文献和预实验结果，广州地区正常组孕妇血清25（OH）D

为（27.0±8.0）μg/L［9-11］。预计ICP组孕妇血清

25（OH）D均值为17 μg/L，设双侧α=0.01、β=0.10，根据公式N=计算得到样本量至少为19例/组，考虑失访以及拒访等情况，最终样本量至少为30例/组，拟总计至少纳入60例研究对象。

二、研究对象

选择2020年8月至2023年3月在我院定期产检并住院分娩的单胎妊娠孕妇。ICP组均符合 《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》的诊断标准：妊娠中晚期出现的血清TBA升高（TBA>

10 μmol/L），伴或不伴皮肤瘙痒、转氨酶升高，排除非胆汁引起的皮肤瘙痒以及其他引起肝功能异常，分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常［12］。正常组纳入标准：TBA<10 μmol/L，妊娠期间无发生妊娠并发症。2组孕妇均排除肝胆胰疾病、甲状旁腺疾病、胃肠道疾病和合并其他内外科疾病等；长期居住在珠三角地区，均为自然受孕、单胎妊娠，均每日口服复合性维生素1片（爱乐维，含125 mg钙+12.5 μg维生素D3）。本院有多种复合维生素，为保持研究的同质性，选择服用爱乐维的孕妇入组，不涉及利益相关。所有入组孕妇均对研究知情且自愿参加本研究，已签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会批准（批件号：2019052013）。

三、研究方法

记录2组孕妇一般情况，收集其围产期资料，包括受孕年龄、BMI、分娩孕周、分娩方式、羊水胎粪染色、新生儿出生体质量和5 min阿普加评分等资料。于清晨无菌操作下抽取2组孕妇空腹肘静脉血2 mL，孕妇分娩时抽取脐静脉血2 mL，避光袋运送、保存，以3 000 r/min离心10 min后，提取上清液至-20℃冰箱保存待测。应用Waters Xevo TQD三重四极杆质谱检测25（OH）D［13］。使用循环酶法根据日立7600全自动生化分析仪的作业指导标准检测TBA、ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆固醇、甘油三酯等指标水平。

四、参考标准

根据我国内分泌学会和美国临床内分泌学家协会等指南相关标准诊断维生素D缺乏［10， 14-15］。成人参照标准：血清25（OH）D≤10.00 μg/L为维生素D严重缺乏，10.01～20.00 μg/L为缺乏，20.01～30.00 μg/L为不足，30.01～100.00 μg/L为正常，≥100.01 μg/L为过量。1岁以下儿童参照标准：25（OH）D浓度≤5.00 μg/L为维生素D严重缺乏，5.01～15.00 μg/L为缺乏，15.01～20.00 μg/L为不足，20.01～100.00 μg/L为正常，≥100.01 μg/L为过量。

五、统计学处理

使用SPSS 20.0处理数据。近似服从正态分布的定量资料以表示，组间比较采用t验检。对2组孕妇25（OH）D和TBA、脐静脉血25（OH）D

和孕妇25（OH）D水平、孕妇总胆固醇和TBA水平、甘油三酯和TBA水平进行Pearson相关分析。检验水准α=0.05。

结果

一、ICP组和正常组的人口学特征和实验室检查结果比较

共纳入60例孕妇，其中ICP组30例、正常组30例。2组孕妇的受孕年龄、BMI、ALT、AST、GGT比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），且新生儿5 min阿普加评分均为10分，无羊水胎粪染色。ICP组孕妇分娩孕周小于正常组，新生儿出生体质量也低于正常组（P均< 0.05）。见表1。

二、ICP组和正常组孕妇血清TBA水平和

25（OH）D水平的比较及相关性分析

ICP组孕妇血清TBA为（45.24±6.21）μmol/L，正常组孕妇血清TBA为（4.41±0.53）μmol/L，组间比较差异有统计学意义（P < 0.001），见图1A。正常组孕妇血清25（OH）D为（31.72±2.39）μg/L，属于维生素D正常水平；ICP组孕妇血清25（OH）D为（24.84±1.88）μg/L，属维生素D不足水平，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05），见图1B。正常组孕妇血清25（OH）D 水平和TBA水平无关（P >

0.05），见图1C；ICP组孕妇血清25（OH）D水平和TBA水平呈负相关（r=-0.692，P < 0.001），见

图1D。

三、ICP组和正常组孕妇脐静脉血25（OH）D

水平及其与血清25（OH）D水平的相关性分析

符合本研究条件的60例孕妇中 ，经其同意获得合格的脐静脉血标本共38例（正常组19例、ICP组19例）。正常组脐静脉血25（OH）D为（21.96±

2.69）μg/L，属于维生素D正常水平；ICP组脐静脉血25（OH）D为（13.61±1.24）μg/L，属维生素D缺乏，组间脐静脉血25（OH）D水平比较差异有统计学意义（P < 0.01），见图2A；2组脐静脉血25（OH）D水平均与孕妇血清25（OH）D

水平呈正相关（正常组r=0.763，P < 0.001；ICP组r=0.726，P < 0.001），见图2B、C。

四、ICP组和正常组孕妇总胆固醇、甘油三酯水平的比较及其与TBA的相关性分析

正常组孕妇血清总胆固醇水平为（5.91±

0.22）mmol/L，ICP组孕妇血清总胆固醇水平为（5.92±0.27）mmol/L，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；总胆固醇水平和TBA水平无关（r=0.050，P > 0.05），见图3A、B。正常组孕妇血清甘油三酯水平为（2.75±0.18）mmol/L，ICP组孕妇血清甘油三酯水平为（2.62±0.22）mmol/L，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），且甘油三酯和TBA无线性相关（r=0.045，P > 0.05），见图3C、D。

讨论

25（OH）D是体内维生素D状态的主要储存和循环形式。根据内分泌学会和美国临床内分泌学家协会等指南，成人维生素D水平的诊断标准如下：血清25（OH）D≤10.00 μg/L为严重缺乏，10.01～20.00 μg/L为缺乏，20.01～30.00 μg/L为不足，30.01～100.00 μg/L为正常，≥100.01 μg/mL为过

量［10， 14］。由于血容量的增加和胎儿的快速发育，孕妇较普通人群更容易出现维生素和矿物质的缺乏。日照和饮食习惯也会影响维生素D水平，因此孕妇维生素D缺乏的发病率有种族和地理位置的差异［14］。本研究中，2组孕妇均长期在珠三角地区生活，饮食生活习惯大致相同。在同时补充125 mg/d钙+12.5 μg/d维生素D3的基础上，正常组孕妇血清

25（OH）D平均水平在参考值范围内，而ICP组孕婦25（OH）D平均水平为24.84 μg/L，属于维生素D不足。这结果提示，在125 mg/d钙+12.5 μg/d

维生素D3补充下，ICP组孕妇的维生素D水平仍不足，与有关报道ICP孕妇的1，25（OH）2 D3

水平较低的结果相一致［11］。

本研究还显示，2组孕妇脐静脉血25（OH）D

水平均与血清25（OH）D水平呈正相关，提示胎儿的维生素D水平取决于孕妇的维生素D水平。在胎儿出生后的前6～8周，其维生素D状态主要依赖于子宫内的胎盘转移［8］。孕妇基线维生素D状态是需要考虑在内的重要因素。根据1岁以下儿童维生素D水平的诊断标准，本研究中正常组脐静脉血25（OH）D水平为（21.96±2.69）μg/L，属于维生素D正常水平，而ICP组脐静脉血25（OH）D为（13.61±1.24）μg/L，属于维生素D缺乏水平［15］。这结果提示在孕妇口服125 mg/d钙+12.5 μg/d维生素D3的基础下，ICP组脐静脉血维生素D水平仍缺乏。维生素D可通过和遍布大肠、心、脑、骨骼肌、胰岛B细胞、单核细胞和淋巴细胞上的维生素D受体（VDR），参与胎儿生长和发育的重要过程，维生素D缺乏可影响胎儿的生长和发育［16-17］。本研究显示，ICP组胎儿出生体质量低于正常组胎儿，提示低25（OH）D水平可能影响胎儿的宫内发育，但体质量仅为一项评价胎儿生长发育指标，尚需列入更多指标进一步评价。

众所周知，胆汁酸是膳食脂质和脂溶性维生素溶解、消化和吸收所必需的，胆汁淤积可导致胆汁酸进入肠肝循环减少，胆汁酸分泌受损则会降低小肠对脂肪酸的乳化和吸收能力，最终导致脂溶性维生素的吸收减少。ICP分为轻度（10 μmol/L≤TBA<40 μmol/L）和重度（TBA≥

40 μmol/L）［12］。本研究中，正常组孕妇TBA为（4.41±

0.53）μmol/L，这时孕妇血清25（OH）D水平与TBA无关；当TBA水平升高时，ICP组孕妇TBA为（45.24±6.21）μmol/L，其血清25（OH）D则与TBA呈负相关。这一结果说明孕妇血清25（OH）D水平与ICP的严重程度有关。余超等［18］研究显示，低25（OH）D水平与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝脏纤维化风险密切相关。还有研究表明，维生素D可能通过调节B淋巴细胞和T淋巴细胞的功能来抑制和调节胆汁淤积过程中的促炎免疫反应［19］。本研究中ICP组孕妇维生素D水平较正常组孕妇显著降低，这结果和上述的研究结论一致。此外，胆汁酸结合的遗传缺陷亦可导致脂溶性维生素缺乏，Setchell等［20］报道了10例胆汁酸偶联缺陷患者的临床、生化和分子特征，认为胆汁酸在促进脂肪吸收中发挥重要的作用。然而，本研究中2组孕妇的总胆固醇和甘油三酯水平相近，这提示ICP孕妇血清维生素D和脂质水平变化可能存在更复杂的综合性机制，如ICP孕妇妊娠期间肠道菌群的变化［21］。Sun等［22］持续监测孕妇的脂质谱，发现在临床诊断为ICP之前，孕妇的LDL-C水平已升高。未来，需要更多大样本研究探讨维生素D、血脂在ICP患者中水平变化的具体机制及其对预后的影响。

综上所述，在补充125 mg/d钙+12.5 μg/d维生素D3的基础上，同时评估ICP孕妇血清和脐静脉血的维生素D水平。与正常组相比，ICP组孕妇血清维生素D水平不足，ICP组脐静脉血维生素D缺乏，ICP组胎儿出生体质量较正常组胎儿低，提示低水平的维生素D可能影响胎儿的宫内发育。未来需开展更大样本量的病例对照研究，以评估ICP孕妇在妊娠期间是否需要增加维生素D的补充剂量，以及维生素D在疾病发病机制和预后中的作用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2023-06-25）

（本文编辑：林燕薇）