我国政府卫生支出效率评价与提升路径研究

侯晓丽 任敬 国航 王辛哲 宋泽宇 张馨月 孔杨

公共医疗卫生事业的发展关乎人民群众的生命安全和生活质量，是实现社会可持续发展、增强人民健康水平的重要保障。《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务[1]。二十大报告指出，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性[2]。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，政府在医疗卫生领域的主导作用显著，在不断加大政府财政卫生投入规模的同时，也关注投入所产生的医疗服务资源和经济社会效率。提高政府卫生支出效率引起国家和社会各界的高度重视，成为学者关注的热点问题。研究者采用不同视角和方法探讨政府卫生支出效率[3-4]，但多数研究没有对政府卫生支出、卫生资源与经济社会效益的关系进行区分，仅考虑到卫生资源产出阶段，或者只考虑社会经济效益产出阶段[5-6]，鲜有综合考虑这两个阶段构建政府卫生支出效率评价指标体系，不利于对政府卫生支出的效率进行测度[7]。此外，以往关于政府卫生支出效率影响因素研究主要利用经济学方法评价政府卫生支出效率的影响因素[8]，但不同的影响因素之间可能存在系统关联性，通过单一的因素调整很难改善政府卫生支出配置效率。因此，本文充分考虑了医疗卫生资源以及社会经济效益等因素，构建以政府卫生支出作为投入指标，医疗卫生资源作为中间产出指标，社会经济效益作为最终产出指标的效率评价指标体系，综合测度我国政府卫生支出效率，并使用模糊集定性比较分析方法分析政府卫生支出高效率的路径组态，探讨政府如何更高效地配置医疗卫生支出，以利于我国医疗卫生事业的发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

样本数据为2014 年—2020 年我国31 个省份政府卫生支出、2017 年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018 年—2021 年《中国卫生健康统计年鉴》和《中国统计年鉴》。政府卫生支出是指政府将财政资金用于医疗卫生事业的财政拨款，反映了政府在医疗卫生领域中的财政投入。一般狭义的政府卫生支出不包含社会的保障性支出。《中国统计年鉴》中我国政府卫生支出的定义为政府在医疗卫生管理事务、医疗保障、妇幼保健、疾病预防控制、卫生监督以及农村卫生支出等方面的财政投入。本文的“政府卫生支出”源于《中国统计年鉴》地方一般公共预算支出中的“卫生健康支出”项。

1.2 研究方法

1.2.1 两阶段DEA 模型

传统的DEA 模型是评价多投入和多产出决策单元相对有效性的方法，无需事先确定各指标的权重和投入与产出之间的函数关系，应用领域广泛，但没有深入分析决策单元综合效率低效的原因，忽略了决策单元内部结构或生产过程[9]。两阶段DEA模型把复杂的生产过程分解为多个子过程，用于由两个或多个子过程构成的决策单元的效率评价。与传统DEA 模型相比，两阶段DEA 模型更关注评价医疗卫生系统的内部结构，有助于全面评价医疗卫生系统的总效率和阶段效率[10]。本研究采用产出导向的两阶段DEA 方法，在规模报酬不变的情况下，采用加入中间变量的效率评价体系对我国政府卫生支出效率进行测算。

假设有n个决策单元DMUS，将j个DMUj分成两个阶段。共m个投入变量，D个中间产出变量，s个最终产出变量。其中第一阶段的投入和产出变量用Xij(i= 1, 2, 3...,m)和Zdj(d= 1, 2, 3...,D)表示；第二阶段的投入和产出变量用Zdj(d= 1, 2, 3...,D)和Yrj(r= 1, 2, 3...,s)表示。针对第j0个决策单元，其线性规划模型如下：

其中，λ1和λ2为两阶段的权重，且λ1+λ2=1，vi、ηd和μr分别是Xij，Zdj和Yrj对应权重。令上述模式中：

可把公式（1）转化为如下形式：

1.2.2 定性比较分析

定性比较分析方法(qualitative comparative analysis, QCA)是一种关注条件组态与结果之间复杂因果关系的方法，而社会现象发生的原因条件间多是相互依赖而非独立的，因此解释社会现象发生的原因不能仅局限于关注单个条件对结果的影响而忽视了多因素共同作用的组态效应[10]。依照集合形态的不同，定性比较分析法可分为清晰集(crisp set)定性比较分析、模糊集(fuzzy set)定性比较分析和多值(multi-value)定性比较分析，分别称为csQCA、fsQCA 和mvQCA。其 中csQCA 和mvQCA 只 能处理分类变量，而fsQCA 可以将变量转化为0 ～ 1的隶属度。因本研究变量不属于分类变量，故采用fsQCA 方法分析政府卫生支出效率的提升路径。以往学者使用回归分析来研究我国政府卫生支出效率的影响因素，仅关注单个变量的净效应，忽略了自变量之间的相互影响，难以通过单一的因素调整政府卫生支出效率[11]。本文选取模糊集(fsQCA)作为工具，以组态视角为基础探寻我国政府卫生支出效率提升路径。

1.3 指标与变量选取

1.3.1 结果变量

为全面测量政府卫生支出效率，必须充分厘清政府卫生支出与医疗卫生资源、社会经济效益间的关系。政府在医疗卫生领域投入财政资金，改善医疗卫生资源，进而改善了居民的医疗卫生服务，最终促进居民健康水平的提高。而通过提高健康人力资本的投入，可进一步提高劳动者在生产和生活活动中的劳作效率和劳作质量，以及促进其提高投入的有效时间，最终推动经济的可持续发展。参照已有文献[12]，为减少其他因素的影响，选取政府医疗财政卫生支出作为投入指标，在医疗卫生资源方面，选取卫生人员数、卫生床位数、卫生机构数、固定资产数衡量医疗卫生资源；在社会经济效益方面，人均GDP 反映一个地区的富裕程度和经济发展水平，参考江鸿等[9]的做法，选取人均GDP 衡量经济效益。以两阶段DEA 方法分析得出的2020 年地方政府卫生支出总效率作为fsQCA 组态分析的结果变量。

1.3.2 条件变量

政府卫生支出效率关系到医疗卫生服务、经济社会效应的进度和程度，受当地社会环境、经济状况和政治背景等诸多因素的叠加影响。基于研究政府卫生支出效率影响因素的文献以及fsQCA 方法对条件变量的要求，考虑到研究对象的实际情况和数据可得性，选取如下条件变量。①财政分权，用地方人均财政预算支出与全国人均财政预算内人均本级财政预算支出的比值反映财政分权程度，财政支出分权扩大主要源于中央对地方转移支付的增加，转移支付加大，地方政府能够通过对公共医疗卫生等公共产品投入的影响，从而影响政府卫生支出效率[13-14]。②城镇化水平，以各地城镇年末常住人口占总人口的比重来衡量城镇化水平。一般情况下，城镇化水平越高，公共产品设施越健全，政府支出的规模经济越显著，支出效率越高[15]。③产业结构，以第三产业增加值占GDP 的比率来衡量，反映各地区经济结构。周子超[16]对中国地方政府医疗卫生支出效率进行研究，发现第三产业增加值占比越高，政府医疗卫生支出效率越高。④教育水平，用人均受教育年限来衡量教育水平。教育水平高，教育资源丰富，有利于创造人力资本，提高医疗资源供给能力，从而影响政府卫生支出效率[17]。⑤医保覆盖范围，用医疗保险参保人数占总人口的比重衡量医保覆盖范围，医保覆盖范围越广，医疗保障越好，居民就医负担则越低，越有利于提高居民就医意愿，提升政府卫生支出效率[18]。⑥医疗技术水平，用卫生技术人员与卫生人员数比重衡量[18]。⑦机构密度，用医疗机构数与总人口比重衡量。医疗技术水平和机构密度变量可影响医疗卫生服务的供给，进而影响政府卫生支出效率[19]。

2 结果

2.1 我国政府卫生支出效率评价

2.1.1 我国政府卫生支出总效率

从表1 可以看出，第一阶段效率从2014 年的0.828 上升到2020 年的0.877，说明我国医疗财政卫生支出改善医疗卫生资源的效率逐步升高；第二阶段效率变动幅度较大，2019 年效率值等于1，说明2019年医疗卫生资源产生的社会经济效率整体有效，2020 年第二阶段效率最低，且低于全国平均水平。从2014 年—2020 年大体呈现先上升后下降的趋势，从2014 年的0.890 上升到2019 年的0.956，达到峰值后骤降至2020 年的0.881，且低于全国平均水平。

表1 2014 年—2020 年我国政府卫生支出效率

2.1.2 2020 年地方政府卫生支出效率

从表2 可以看出，第一阶段效率中，辽宁、山东2 个省份效率值最高等于1，说明这2 个省份医疗财政卫生支出改善医疗卫生资源有效。在DEA无效的省份中，天津、山西、吉林、黑龙江、浙江、湖南的效率值均大于0.9，海南、青海等省份效率值最低，其中青海仅为0.569，说明医疗财政卫生支出未合理改善医疗卫生资源；第二阶段效率中，天津、浙江、江西、湖南、广西、宁夏6 个省份效率值最高等于1，说明以上6 个省份医疗卫生资源提高医疗卫生服务且产生社会经济效益有效。在DEA 无效的省份中，山西与黑龙江的效率值最低，其中黑龙江仅为0.547；政府卫生支出总效率中，天津、浙江、山东、河南、湖南、四川等省份效率值均大于0.9，湖南最高，为0.975，湖北、海南最低。由此可以看出，2020 年政府卫生支出效率水平整体不高，需进一步探讨高效率产生的原因，寻找我国政府卫生支出配置效率提升的最佳路径。

表2 2020 年各省份政府卫生支出效率

2.2 我国政府卫生支出效率提升路径研究

2.2.1 数据校准

本文采用的 fsQCA 是通过集合关系研究因果复杂性，需要将条件、结果变量进行校准，对案例中的条件赋予集合隶属，通过校准点将变量转换为0 ～ 1阈值，代表在此条件上的隶属度。结合理论和实际情况，使用直接校准法，即选取各变量的次大值，去除最大值和最小值后的均值，次小值作为数据的完全隶属点、交叉点、完全不隶属点，见表3。

表3 数据校准点和描述性统计结果

2.2.2 必要性分析

在进行模糊集定性比较分析前，需要对所有的条件变量进行必要性分析，以此判断是否存在某个条件是结果出现的必要条件。条件变量前加“非”即表示该条件缺失，有非对称性假设，本文对条件的缺失同样进行了必要性分析。通过必要性分析发现，所有条件变量的一致性均小于0.9 的必要条件标准值，认为不存在政府卫生支出高效率的必要条件，故将所有条件变量纳入fsQCA，探寻我国政府卫生支出效率提升的组态路径，见表4。

表4 必要条件分析结果

2.2.3 组态分析结果

在进行模糊集组态分析时，需要根据纳入研究案例的数量设置频数阈值。本文参考已有文献中的做法[20]，将一致性阈值设定为0.8，案例数量阈值赋值为“1”，对一致性阈值小于0.7 的案例结果赋值为“0”，得到真值表，进行标准分析，探究高政府卫生支出效率的组态路径。结果显示，共得到4 条政府卫生支出高效率的组态路径。4 条路径与总体解的一致性均高于0.8 的最低可接受标准，见表5。

表5 提升政府卫生支出效率的组态路径

（1）政府主导型。路径1：财政分权*非机构密度*非城镇化水平*医保覆盖范围*医疗技术水平*非产业结构，该路径为以政府为主导的高政府卫生支出模式，其中以财政分权、医保覆盖范围、医疗技术水平为核心条件。典型地区为四川省和山东省，该类地区在政府的引导性支持下，通过加大医保覆盖范围，增强医疗技术水平，充分发挥地区优势，从而带来较高的政府卫生支出效率。

（2）高教育主导型。路径2：非财政分权*机构密度*非城镇化水平*医保覆盖范围*医疗技术水平*教育水平，该路径为教育主导的高政府卫生支出模式，其中以机构密度、医保覆盖范围、医疗技术水平、教育水平为核心条件。典型地区为河南省，该类地区依托高教育水平，利用丰富而优质的人才资源提高医疗技术水平，发展医疗卫生事业。较低的城镇化水平，说明城乡间户籍转变限制较低，高等科研人才被主动吸纳，提高了高技术人才的工作积极性，增加了政府卫生支出效率。

（3）市场经济驱动型。在路径3 中，以城镇化水平和产业结构为核心条件组合，代表高产业结构下的城镇化主导模式，构建出两条亚路径，分别为路径3a 和3b。路径3a：非财政分权*非机构密度*城镇化水平*非医保覆盖范围*医疗技术水平*产业结构*非教育水平；路径3b：非财政分权*机构密度*城镇化水平*非医保覆盖范围*非医疗技术水平*产业结构*非教育水平。典型地区为天津，该类地区多为经济较发达地区，拥有高城镇化水平和高产业结构。医保覆盖范围的缺失则使经济较发达地区的政府更倾向于重基建、轻民生，财政用于医疗卫生的支出有待提高。

2.2.4 稳健性检验

在运用fsQCA 方法分析后，需对组态路径进行稳健性检验，以验证分析结果的敏感性。本文利用提升案例一致性阈值的方法来进行检验，参考已有文献做法[20]，将一致性阈值由0.80 提高到0.85，结果显示共3 条组态路径，分别为路径1、路径2、路径3a，表明结果通过一致性检验，具有较好的稳健性。

3 讨论

3.1 改善政府卫生支出各阶段效率及提升政府卫生支出总效率

通过政府卫生支出效率评价结果可知，我国政府卫生支出总效率为0.820，医疗卫生资源改善阶段效率为0.812，社会经济产出阶段效率为0.845。由此表明我国政府卫生支出总效率不高，医疗卫生资源改善效率和社会经济产出效率仍有上升空间，这与李红霞等[21]测算的政府卫生支出总效率较低的研究结果相似。在医疗卫生资源改善阶段，政府应该逐渐完善医疗卫生的财政投入模式，根据各省份政府卫生支出产生效率的不同，有针对性地进行财政投入，以提升医疗卫生资源改善效率。在社会经济效益产出阶段，卫生人员、床位、医疗卫生机构作为医疗卫生服务的主要提供者，固定资产作为开展医疗活动的重要保障，可加快医疗卫生资源的转化速度，促进医疗卫生资源改善和提高社会经济效率。针对不同区域医疗卫生资源配置不均衡的问题，地方政府可以考虑根据各区域人口密度设定医疗卫生机构数、床位数和卫生人员数量，科学管理固定资产，确保各地区相对均等的医疗资源投入，并在此基础上完善人才吸引、人才培养等相关制度，建立健全内外公平的薪酬分配体系，破除人才流动壁垒，拓宽口径，培养复合型、高层次、应用型医卫人才，以提升人力资源水平。

3.2 发挥地方政府在政府卫生支出配置效率的引领作用

由组态分析结果可知，共得到3 种政府卫生支出高效率的组态路径，分别是政府主导型、高教育主导型和市场经济驱动型。其中政府为主导的高政府卫生支出模式，以财政分权、医保覆盖范围、医疗技术水平为核心条件。结果表明，政府主导的高政府卫生支出效率组态路径中，均包含财政分权、医保覆盖范围、医疗技术水平，侧面反映出这3 类指标均是政府卫生支出效率的影响因素，该结果与屠彦[18]、刘文玉[22]的研究结果相似。应进一步改革财政分权体制，逐步放宽地方政府的财政事权，并培育地方主体税种，健全地方税体系，提高地方政府财政管理灵活度和高效性。地方政府在提高数量规模的同时，也要注重结构调整和优化，实现质量的协同提高。同时精准投放资金，充分发挥政府在政府卫生支出配置效率方面的引领作用。同时，建立覆盖全体城乡居民的医保制度，有序放开私人资本准入医疗行业[23]，通过相应政策提高医保覆盖范围的同时，也要注意医疗卫生机构的医疗技术水平，稳步提升医疗服务供给能力，推动医疗卫生事业的发展。

3.3 提高教育水平、发挥市场作用及科学选择政府卫生支出效率提升路径

由组态分析结果可知，高教育主导型和市场经济驱动型是高政府卫生支出效率的两种重要路径组态。高教育主导型为教育主导的高政府卫生支出模式，说明教育水平在高政府卫生支出效率路径组态中发挥至关重要的作用。因此，应改善文化教育环境，进一步普及高等教育，完善医学人才培养模式，在医学教育体系中提高中医药学教育的比例，促进中医药文化进入校园。市场经济驱动型是以城镇化水平和产业结构为核心条件，代表高产业结构下的城镇化主导模式。加强市场监管，配合科学合理的医疗科技创新机制，不断优化产业结构，逐步实现基本公共医疗均等化目标，最终促使社会经济效益的提高。合理利用地区优势，因地制宜地选择政府卫生支出效率提升路径，对于经济发达、城镇化程度高的地区[13]，可采用路径3a 和路径3b，重点提升基层医疗卫生机构占比及其医疗技术水平，根据城镇化水平合理优化产业结构；对于教育水平高、城镇化程度低的地区，可参考路径2，通过人才政策，吸引优质的人才资源，在提高政府卫生支出的同时将更多卫生资源下沉到基层，以实现较高的政府卫生支出配置效率[24]。