经肋间与经剑突下电视胸腔镜胸腺切除围手术期效果的研究

李霞鹏 张海峰 张锋 胡宝利 韦海涛

河南大学淮河医院胸心血管外科二病区，开封 475000

根据胸腺瘤临床表现及病理类型，世界卫生组织（WHO）将胸腺瘤分为A型、AB型、B型、C型，其中B型又细分为B1型、B2型、B3型［1］。虽然胸腺瘤具有惰性生长、低度恶性特点，但其具有不同程度的侵袭性。胸腺切除手术是胸腺瘤的主要治疗手段，而曾经被誉为经典的正中劈胸骨手术入路随着微创手术技术发展，已经被电视胸腔镜微创外科手术入路所替代［2-3］。目前，更多相关文献提示相比于经肋间电视胸腔镜外科手术（经肋间入路），经剑突下电视胸腔镜胸腺切除手术（经剑突下入路）能够为术者更好暴露胸腺和双侧膈神经，降低神经损伤风险，且造成的术后疼痛更轻［4-6］。经剑突下入路能减少手术创伤、术后并发症、切口疼痛、术后住院时间等，具有宽阔的手术视野，能便捷完整的切除肿瘤及纵隔脂肪，并且围术期指标得到更好改善［7］。本研究对比经剑突下入路与经肋间入路治疗胸腺肿瘤手术相关临床指标发现，经剑突下入路的患者获益更大。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2018年11月至2022年11月河南大学淮河医院胸心血管外科收治的103例胸腺瘤患者为研究对象，根据手术入路不同分为经肋间入路组（41例）和经剑突下入路组（62 例）。患者经神经内科评估：有无肌无力症状、肌电图异常、自身免疫抗体指标异常、新斯的明试验、有无明显胸腺增生等，确诊合并重症肌无力20例。纳入标准：⑴患者资料完整；⑵胸部增强计算机断层扫描显示肿瘤未明确侵犯主支气管、血管及心包等周围器官，预估手术完整切除；⑶术前神经内科医师进行重症肌无力量化评分＜10分行手术治疗；⑷所有患者均行胸腺全切及纵隔脂肪扩大清除术，术后病理证实为胸腺瘤；⑸患者及家属知情，且签署知情同意书。排除标准：⑴术前相关检查发现有明显手术禁忌证；⑵术前讨论预判微创手术无法达到胸腺完整切除或出血风险较高；⑶患者依从性差。应用2015版WHO胸腺上皮肿瘤组织学分型［8］，并应用Masaoka分期。

本研究经河南大学淮河医院医学伦理委员会审批通过（伦理审查编号：2023227）。

2.方法

经剑突下入路组：全身麻醉后，体位选分腿仰卧位，主刀站位于患者分腿处，扶镜手及助手分别位于患者双侧。在剑突下中线作一2 cm竖切口，打开腹直肌前鞘分离至后鞘为进镜孔，用手指、电钩、超声刀分离胸骨后组织，然后手指沿腹直肌后鞘前方左右钝性分离肌肉至锁骨中线与肋缘交界处并两侧作1 cm操作口。二氧化碳气腹压为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）经戳卡加压前纵隔。超声刀游离纵隔胸膜，上至乳内静脉内侧，下至膈神经前缘。游离到甲状腺下极，找到胸腺动静脉用Hemo-lok夹闭后超声刀切断，将前纵隔脂肪组织一并切除，经操作孔留置单根引流管。

经肋间入路组：全身麻醉后，体位选择健侧卧位，单肺通气后，选腋前线与第3或第4肋间交界处作3 cm切口为操作口。取腋中线与第6或第7肋间交界处作1 cm切口为胸腔镜进镜口。主要操作同经剑突下入路，最高游离至胸骨上窝处。切除肿物、胸腺及纵隔脂肪后于进镜孔留引流管。

3.观察指标

⑴对比两组患者临床信息及术后指标，如：肿物大小、手术时间、手术出血量、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、术后住院时间等。⑵拔管指征：术后胸腔引流液为100 ml/24 h以内，引流液为淡血性或淡黄色液体，术后次日通过影像学检查对残余气体以及肺膨胀情况进行评估。⑶出院指标：患者各项生命体征平稳、胸腔引流管已拔除、切口愈合良好无渗液及漏气。

4.统计学分析

用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床资料比较（表1）

表1 两组胸腺瘤患者临床资料比较

经剑突下入路组62 例，其中男29例、女33例，年龄（60.06±8.06）岁，病变直径（2.36±0.79）cm，合并重症肌无力患者12 例，Maosaoka分期：Ⅰ期28例、Ⅱa期13例、Ⅱb期15例、Ⅲ期6例。经肋间入路组41例，其中男20例、女21例，年龄（62.22±5.85）岁，病变直径（2.45±0.68）cm，合并重症肌无力患者8例，Maosaoka分期：Ⅰ期16例、Ⅱa期12例、Ⅱb 期8例、Ⅲ期5例。两组患者临床指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.围手术期相关指标比较（表2）

表2 两组胸腺瘤患者围手术期相关指标比较（）

表2 两组胸腺瘤患者围手术期相关指标比较（）

注：VAS为疼痛视觉模拟量表

组别经剑突下入路组经肋间入路组t值P值术后住院时间（d）2.63±0.65 3.71±0.67 8.154＜0.001例数62 41术后48 h VAS评分（分）3.63±1.49 4.98±1.65 4.312＜0.001手术时间（min）102.08±18.03 105.32±13.83 0.976 0.332术中出血量（ml）53.68±4.39 87.71±28.50 9.260＜0.001

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经剑突下入路组术中出血量少于经肋间入路组，术后住院时间短于经肋间入路组，术后48 h VAS评分低于经肋间入路组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

胸腺瘤的主要治疗方式为手术切除，经典入路选择为正中胸骨劈开，近年来，以胸腔镜为代表的微创外科技术被应用于胸腺肿瘤手术中［9］。胸腔镜胸腺切除手术与胸骨劈开手术相比，前纵隔区域在胸腔镜下暴露清晰，便于探查胸腔并全胸腺切除及纵隔脂肪完整切除［10］。经肋间入路时肋间神经有损伤，术后疼痛明显；而经剑突下入路时，肋间神经无损伤，减少疼痛发生［11］。初期经剑突下入路时出血量较经肋间入路多，可能因分离胸骨后组织过程中解剖层次不易辨识而导致组织损伤多、易出血，过学习曲线期后，出血量较之前明显减少。经剑突下入路组术后疼痛指标低于经肋间组，这说明经剑突下入路在术后疼痛控制方面的优势［12］。经剑突下入路组术中人工气胸的应用能够在不影响肺通气的情况下，最大限度使肺萎缩。Zhang等［13］研究指出，人工气胸辅助下胸腔镜胸腺切除手术能充分暴露前纵隔区域，减少膈神经、血管损伤发生率，使之能够更完整的切除胸腺。

本研究结果显示，经剑突下入路组术中出血量少于经肋间入路组，术后住院时间短于经肋间入路组，术后48 h VAS评分低于经肋间入路组，这可能与经肋间入路组需肋间戳孔而增加损伤肋间神经有关，而经剑突下入路避免了肋间神经损伤从而减轻疼痛，且双侧视野更宽广，更容易兼顾左右两侧胸腔操作［10］。因此，副损伤小纵隔创面渗出量较经肋间入路少，从而术后能更早拔管。

胸腺瘤是一种多发生于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的肿瘤，是最常见的纵隔肿瘤。症状不一的主要表现为压迫周围组织和器官，并且瘤体本身的外分泌症状多会引起全身症状，早期胸腺瘤多无症状，当其达到一定体积时，压迫无名静脉或上腔静脉容易导致静脉梗阻综合征，外侵胸膜时会导致胸部明显疼痛［6，14］。胸腺瘤的首选治疗方式为手术治疗，无论良恶性均应尽早外科切除，并完全切除包含肿瘤在内的胸腺组织和纵隔脂肪［15］。张云峰等［16］研究表示，患者并发重症肌无力时，因为异位胸腺中微小胸腺的存在，单纯胸腺扩大切除可能达不到治疗重症肌无力的预期结果，甚至会引发术后重症肌无力危象，针对胸腺肿瘤的研究表明均应行胸腺全部切除并脂肪扩大切除［17］。而胸腔镜手术入路方式尚无统一标准，目前较多应用经侧胸三孔法、双孔法、单孔法或经剑突下入路手术方式，但应均符合肿瘤学切除原则［18］。经剑突下入路术后因疼痛轻下床活动时间较快，肺部及下肢血管血栓形成等并发症较少，符合快速康复理念［19］。术后住院时间取决于拔除胸腔引流管时机，因经剑突下入路副损伤小、纵隔创面渗出量较少，从而术后能更早拔管。术前留置尿管为常规术前准备，但术后患者活动时尿管刺激妨碍快速康复，此研究中未达到快速康复的青年患者或预计手术时间短于1 h的患者未留置尿管［20］。

本研究通过对比分析经剑突下入路与经肋间入路方式的不同，进一步证实经剑突下入路组围手术期各项指标均优于经肋间入路组，同时能够达到手术预期效果。本研究存在以下局限性：本研究为回顾性研究，无法完全避免非随机对照研究的偏倚；经剑突下入路胸腔镜手术开展时间短，未纳入患者术后随访，患者术后评价仍需更长时间观察；没有细化术后止痛药物及瘤体本身对组织、器官侵犯所引起的疼痛对术后疼痛指标的影响。

综上所述，经剑突下入路手术安全可行，相比单操作孔经肋间入路来说，经剑突下入路更利于患者围术期康复，而远期生存差异有待进一步随访观察。

作者贡献声明李霞鹏、张海峰：设计、收集数据，文章撰写及修改论文；张锋、胡宝利：对文章的知识性内容作批评性审阅；韦海涛：指导论文设计，获取研究经费，修改论文