基于社会生态系统理论的2型糖尿病患者健康结局影响因素分析

曾靓

上海中医药大学公共健康学院，上海 201203

糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。2019年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）数据显示［1］，全球约有4.63亿糖尿病患者，我国糖尿病患病率为10.9%，患者人数高达1.16亿，成为全球糖尿病患病率最高的国家［2］。糖尿病患者规模不断扩大的同时，患者的血糖控制情况也不容乐观［3］。

糖尿病的临床治疗以有效控制血糖、抑制疾病进展及预防并发症为治疗原则。但单纯依靠药物治疗难以从根本上控制和改善血糖水平，控制并发症的发生率，还需要患者自我效能与健康管理的密切配合。研究显示，糖尿病患者对疾病相关知识掌握与自我效能感均与自我管理行为有关［4-5］。患者对疾病的自我管理是糖尿病健康管理的核心问题。既往研究表明，我国糖尿病患者自我管理处于中低水平，对自我管理的重要性和必要性缺乏了解［6］。社会生态系统理论是当前自我管理研究领域中重要的理论模型，该已经获得多国样本的支持［7-8］。

本研究旨在基于社会生态系统理论构建结构方程模型，探讨2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的社会支持、自我效能感、自我管理行为及健康结局之间的关系，为促进糖尿病健康管理提供依据。

对象与方法

1.研究对象

采用分层整群抽样的方法，选取2019年6月至12月在上海市浦东新区和杨浦区共4家社区卫生服务中心接受治疗的T2DM患者作为调查对象。本次研究经医院伦理委员会审评通过。纳入标准：（1）确诊为T2DM；（2）目前正在采取糖尿病药物治疗；（3）糖尿病药物治疗时长不少于2个月；（4）可合并其他疾病；（5）具有完全行为和认知能力；（6）知情同意。排除标准：（1）合并有危重疾病；（2）存在交流沟通障碍；（3）无法签署知情同意书。共发放问卷1 000份，回收有效问卷987份，问卷有效回收率为98.7%。研究样本量满足结构方程模型分析要求。

2.研究方法

调查内容如下。（1）社会人口学资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入等。（2）糖尿病情况：糖尿病病程、血糖、并发症、家族病史、合并症及糖尿病知识掌握情况等。（3）患者自我管理情况：采用糖尿病自我管理行为问卷（SDSCA），评估患者自我管理行为。该量表具有较好的信度和效度［9］，包括饮食管理、运动管理、血糖管理及足部护理4个维度，分值越高，提示患者的自我管理行为能力越强。（4）自我效能状况：采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）［10］评估患者自我效能，包括血糖监测、日常饮食及医疗管理、特殊饮食及保健管理、体育运动4个维度，分值越高，提示患者的管理自我效能越高。（5）社会支持状况：采用肖水源［11］制定的量表，其Cronbach's α为0.896，信度及内容效度良好。

3.统计分析

使用EpiData 3.2建立数据库，采用双录入保证质量；使用SPSS 22.0对数据进行描述性分析、相关分析和回归分析；应用Amos 24.0对结构方程模型进行估计与检验；使用Hayes开发的PROCESS程序进行中介效应检验，采用偏差校对非参数百分位Boot-strap法对中介效应的显著性水平进行检验。

结果

1.一般人口学情况

987例T2DM患者中，男431例（43.67%），女556例（56.33%）；年龄（68.8±7.1）岁；895例（90.68%）患者为在婚；776例（78.62%）已离退休。

2.糖尿病情况

调查患者确诊糖尿病的病程为（13.8±6.9）年；其中415例（42.05%）有家族病史，323例（32.73%）有合并症。987例T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平为（7.48±1.59）%，有191例（19.35%）患者出现了并发症。

3.结构方程模型

3.1.模型路径图和模型拟合指数 基于社会生态系统理论，将社会支持、自我效能和自我管理作为潜变量，知识掌握和病程作为协变量进行模型构建。路径包括饮食管理、运动管理、血糖管理、足部护理、血糖监测、日常饮食及医疗管理、特殊饮食及保健管理、体育运动、知识掌握、病程、HbA1c和并发症。

经过模型的构建、修正、迭代拟合，直至拟合程度可接受，最终确定模型。因数据呈非正态分布，故以加权最小二乘法（OLS）计算具体拟合指标。综合各项指标认为模型和调查数据拟合较好，χ2=77.271，df=69，P=0.231，结构方程模型的拟合优度检验结果详见表1。各潜变量和测量指标的非标准化因素负荷差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见图1、表2。

图1 2型糖尿病患者健康结局影响因素的结构方程拟合路径图

表1 模型拟合优度检验结果

表2 结构方程模型主要路径系数

3.2.中介效应检验 在病程和知识掌握条件下，分析自我效能和自我管理在社会支持与健康结果（HbA1c）关系间的中介作用。回归分析和中介效应分析显示，社会支持对自我效能和自我管理均具有直接正向作用（β=0.230，P=0.046；β=0.280，P＜0.001）；自我效能和自我管理的链式中介作用显著，总中介效应值为-0.038（P＜0.05）。具体来看，中介效应通过三条中介链产生：第一，由社会支持→自我效能→HbA1c组成的间接效应1（-0.012）；第二，由社会支持→自我管理→HbA1c组成的间接效应2（-0.024）；第三，由社会支持→自我效能→自我管理→HbA1c组成的间接效应3（-0.003）。三条中介链Bootstrap 95%置信区间均不包括0，说明自我效能和自我管理的中介作用显著。详见表3、表4、图2。

图2 链式中介作用图

表3 变量间的回归分析

表4 自我效能和自我管理在社会支持与血糖控制间的中介效应

讨论

T2DM患者需长期甚至终身服药，随着治疗时间的延长，易出现不同程度的血糖控制效果不佳，患者须在健康教育、饮食指导、适量运动、血糖监测及药物治疗方面均有良好的自我管理才能有效控制血糖，降低并发症的发生［12］。

结构方程模型是多元数据分析的重要工具之一，能同时处理多个变量，估算不同路径的检验结果［13］。考虑到影响T2DM患者健康结局的因素来自多个方面，现有研究大多采用相关分析和多元回归分析等传统分析方法，此类方法只能简单地探讨糖尿病患者健康结局的直观影响因素。为提高多因素分析的合理性，本研究应用结构方程模型，以987例在上海市多家社区卫生服务中心接受治疗的T2DM患者为研究对象，基于社会生态系统理论，对社会支持、自我效能、自我管理与健康结局之间的关系进行拟合。结果表明：社会支持通过影响患者的自我效能和自我管理行为，进而对健康结局（HbA1c、并发症）产生显著的积极作用。因此，可将社会生态系统理论作为我国糖尿病患者健康管理实施的理论基础，如罗伯特·伍德·约翰逊基金会（The Robert Wood Johnson Foundation）已成功将社会生态系统理论应用于糖尿病教育项目［14］。

自我效能是个人对自身能否成功实现某种行为目标的主观评估，其结果直接影响行为动机。对于慢性病或精神疾病等患者来说，自我效能越强，患者拥有的自信心更强，更容易完成自我管理行为，建立良好的生活方式。自我效能对血糖监测、日常饮食及医疗管理、特殊饮食及保健管理、体育运动都有显著影响（路径系数为0.788、0.788、0.903和0.754，均P＜0.001）。

糖尿病属于慢性疾病，随着病程的延长，患者对自身健康和疾病的关注度不断提高，在管理疾病、应对突发问题时拥有更多的经验，能够更加从容地去选择合适的解决方法，表现出较好的自我管理行为。模型提示，自我管理对足部护理和血糖管理的影响较大（路径系数为0.674和0.555，均P＜0.001）。现有的糖尿病教育以改变患者的知识和态度为主，对自我管理行为的改变还有待加强。行为的转变需要基于患者评估自身的能力、信心和决心。本研究结果显示，自我效能正向作用于自我管理（路径系数0.167，P=0.004）。较好的自我效能有利于更好地坚持自我管理。这与Lael-Monfared等［15］的研究结果一致。同时，自我效能和自我管理对HbA1c水平有着较强的反向作用（路径系数为-0.343和-0.333，均P＜0.001），提示良好的自我效能和自我管理有利于改善血糖控制效果（以HbA1c为评估指标）。

社会支持对HbA1c的影响通过三条中介链起作用：分别通过自我效能和自我管理的独立中介作用以及通过自我效能和自我管理的链式中介链起作用，中介作用显著，总中介效应为-0.038。在本研究中，社会支持对T2DM患者的自我管理有较为显著的正向影响（路径系数为0.241，P＜0.001）。家人的照料与关怀有助于患者坚持长期的运动管理和足部护理；其他社会因素如社会的关注与认可、病友榜样、临床指导、社会反馈等有利于增强社会联结，提高自我效能，促进自我管理，从而利于血糖控制，降低并发症的发生率。模型显示，饮食管理残差出现的部分原因是受社会因素的影响。共同餐饮是我国社会交往的必要条件，T2DM患者在社交聚餐时，往往自我选择性有限，患者易陷入社交需要和饮食控制的两难境地。现实生活中，患者多倾向于满足社交需要，这也是自我管理中饮食管理相对较难的原因之一。

进一步的结果表明，糖尿病相关知识掌握越好，尤其是社会性和情感性健康知识信息更易被患者所接受并形成替代性经验，使得患者对糖尿病有全面的认知，进而对血糖监测、饮食与运动的关注度会越高，进而增强患者的自我效能，有利于改善健康结局［16-19］。模型显示，知识掌握对自我管理行为的直接作用不显著，主要通过自我效能间接影响自我管理行为，进而影响患者的健康结局。患者掌握疾病相关知识，其最终的价值与意义在于能否顺利转化为对自身有益的各项健康促进行为。但单纯的知识积累和执行与否之间存在差异，掌握知识不一定能够成功转变为自我管理行为。知识向行为的转化受自我效能的影响。知识掌握较好的患者对自身的疾病管理能力有更多自信心，并坚信糖尿病相关健康促进行为会导致特定积极结果，因此，较好的自我效能将引导患者在自我管理行为执行上有更好的表现。

由此可见，行之有效的健康教育有助于患者掌握疾病相关知识，拓宽知识来源和提高教育覆盖面。健康教育配合加强社会支持力度，注重提升患者疾病管理的自我效能，强化个性化自我管理教育，有利于促进患者日常自我管理行为的形成和提升，从而改善患者生活质量［20］。

本研究基于社会生态系统理论，探讨了社会支持、自我效能和自我管理对糖尿病健康结局的影响，其结果可以为T2DM患者的健康管理和健康促进提供支持。但本研究仍存在一定不足：第一，研究样本取自中国经济较发达上海地区，而糖尿病患者的自我效能与自我管理水平与经济水平存在一定的关联。在未来研究中需进一步扩大样本范围，对该模型进行进一步的验证。第二，由于研究所使用的数据为截面数据，因此，所得结论仅为受访时点患者的自我效能、自我管理水平及血糖控制情况。在接下来的研究中，考虑到患者状态的变化，可以通过追踪数据进行长期持续跟进研究。