基于ERAS理念的集束化干预在腰椎融合术后恐动症患者中的应用

邹爱元 陈荣彬 覃海兵 李春蓉

广东省中医院珠海医院骨三科，珠海 519000

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在骨科手术中的深入推广，如何加强围手术期管理以促进患者快速康复是该领域的研究重点［1］。腰椎融合手术是治疗腰椎管狭窄等腰椎退行性疾病的主要手术方式，早期、规范、有效的康复锻炼是术后ERAS的管理重点［2］。恐动症是指患者因受到或害怕受到损伤或疼痛刺激等，对身体活动产生的一种非理性的、过度的恐惧和抵触心理的现象［3］。赵政等［4］研究表明，受开放性手术、术后疼痛持续时间较长、腰椎功能障碍等因素影响，恐动症在腰椎融合术后患者中的发生率较高，可达45%～60%。恐动症不仅是腰椎手术患者术后疼痛程度加重和（或）时间延长、腰椎功能减退、失能的独立影响因素，还容易增加神经根粘连、便秘、深静脉血栓等并发症的发生风险，直接影响术后康复［5-6］。因此，及时评估腰椎融合术后患者恐动程度，并给予有效干预，促进术后快速康复成为临床亟待解决的难题。集束化干预是指在循证的基础上整合某些已被证实有效的干预措施，用以解决某一复杂的病症或临床问题，提高干预效果，改善疾病结局［7］。目前，尚未见到集束化干预应用于腰椎融合术后恐动症患者中的相关报道［8］。基于此，本研究对腰椎融合术后恐动症患者实施基于ERAS理念的集束化干预，拟探讨其临床运用效果，为腰椎融合术后恐动症的科学化、规范化、系统化管理提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

选择2021年9月至2022年1月广东省中医院珠海医院收治的80例腰椎融合术后恐动症患者进行前瞻性研究。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：（1）经CT检查或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱；（2）首次行腰椎融合手术，且术后生命体征平稳；（3）恐动症评分量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）评分＞37分，即诊断为恐动症；（4）年龄20～80周岁；（5）能正常交流、阅读以及书写；（6）知情同意本研究，并已签署知情同意书。排除标准：（1）合并峡部裂、脊柱肿瘤等其他脊柱疾病或其他脏器严重病变；（2）既往有心理、精神性疾病史或合并意识障碍；（3）近3个月内遇到重要应激事件，如受到重度损伤、遭遇自然灾害等。本研究经广东省中医院珠海医院伦理委员会审核批准（批准号：BF2021-125）。

表1 两组腰椎融合术后恐动症患者一般资料比较

2.干预方法

2.1.对照组 实施腰椎融合术后常规干预，主要包括：（1）向患者宣教术后康复相关知识、注意事项等。（2）密切观察患者的生命体征、术口情况、留置管道和引流情况等，及时发现病情变化。（3）遵医嘱给予药物止痛，做好疼痛管理和心理疏导。（4）向患者阐述功能锻炼的意义，术后1天开始指导患者进行功能锻炼，如直腿抬高锻炼、踝泵锻炼、屈髋屈膝锻炼等；待患者拔除引流后，指导患者下床活动，鼓励其坚持按量、按规范、按时完成功能锻炼。（5）出院前行出院宣教、发放居家康复锻炼手册，出院后常规电话随访。干预时间为3个月。

2.2.观察组 基于对照组进行基于ERAS理念的术后恐动症集束化干预，具体如下。

2.2.1.构建基于ERAS理念的腰椎融合术后恐动症集束化干预方案 （1）确定循证问题：根据PICO格式构建循证问题，其中P为腰椎融合术后出现恐动症的患者，I为术后缓解恐动症的集束化干预措施，C为术后常规干预措施，O为恐动症评分、术后腰椎功能、术后疼痛等主观和客观评价指标；最终确定循证问题为基于ERAS理念的集束化干预是否较传统常规干预更加能有效改善腰椎融合术后患者的恐动症状，促进术后快速康复？（2）证据检索：通过检索知网、万方、维普等中文数据库以及PubMed、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane library等英文数据库，检索近5年关于腰椎融合术后恐动症防治和术后加速康复的相关指南、专家共识、证据总结、系统评价和随机对照试验等。（3）证据筛选、提取、评价以及综合：运用Note Express进行相关文献筛选和证据提炼，最终纳入专家共识1篇［9］、指南1篇［10］、指南解读1篇［1，11］、随机对照试验5篇［12-16］；遵照JBI原则对证据进行质量评价，再结合临床实际情况和经验，构建基于ERAS理念的腰椎融合术后恐动症集束化干预方案。

2.2.2.集束化干预方案的实施 （1）多学科协作：组建腰椎融合术后恐动症集束化干预多学科协作研究团队，包括专科护士4人（包含病区护长），专科医生2人、麻醉医生1人、康复治疗师1人以及心理咨询师1人。团队成员均具备专科工作经验3年及以上，且已取得中级或高级专业职称。其中病区护长负责统筹、协调及监督团队工作；团队成员共同参与早期功能锻炼计划的制定；麻醉医生与专科医生负责术后镇痛计划的制定；专科护士和康复治疗师共同指导、督促以及评价功能锻炼；专科护士和心理咨询师负责心理状态评估、心理干预；此外，专科护士还负责与患者沟通、健康教育、干预效果评价、资料的收集和处理等。（2）疼痛管理：①对患者的疼痛耐受度、认知以及镇痛期望等进行个性化评估，并进行针对性宣教，如向患者阐述术后疼痛的发生原因、可能的变化过程和不良影响等。教会患者简单易行、效果确切的疼痛改善方法，如看短视频或书籍、听音乐、腹式呼吸、回忆或冥想美好事情、与人交谈等。②多模式镇痛。专科护士每天评估患者的疼痛性质、强度、部位、发生时间和持续时间等，根据评估结果由多学科协作团队共同制定多模式镇痛计划，如轻度疼痛时进行非药物干预，中度疼痛时进行镇痛泵自控镇痛（术后维持3天）和非药物干预，重度疼痛时遵医嘱增加药物镇痛。③心理干预。评估患者的心理状态以及对待功能锻炼的态度，详细说明早期功能锻炼与疼痛的关系，以及对疾病预后的影响，给予必要的心理支持和鼓励。（3）早期功能锻炼：①手术当天，待患者麻醉清醒后，多学科协作团队共同评估患者术后情况，并制定早期功能锻炼实施计划，保证计划的针对性和个性化。②将功能锻炼计划和目标具体化（包括每日锻炼内容、频次以及强度等），并发送给患者或其家属微信，让其进行视频打卡。③专科护士将每一个功能锻炼的视频教程及注意事项发布在微信群内，供患者自主学习。④专科护士与患者及时进行有效沟通，鼓励患者说出自己的顾虑和恐惧活动的原因，了解患者的心理活动、功能锻炼需求以及锻炼依从性，必要时心理咨询师进行心理干预。⑤详细说明早期功能锻炼的意义、恐动症的不良影响以及两者关系，指导患者克服恐动心理的方法，如锻炼时通过听音乐、交流等转移对疼痛等不适的注意力，当达成某一个锻炼目标时给予自己一个奖励，家属多给予支持和鼓励等。（4）自我效能干预：①将康复目标按康复阶段、时间等分解为具体的小目标，当目标达成时给予表扬和肯定；目标未达成时与患者一起分析、调整努力方向，并给予鼓励，协助和督促患者达成目标。②以个人教育为基础，辅以多媒体、宣教手册、微信平台等多样式健康教育，帮助患者及家属认知恐动症的发生机制、影响因素、临床表现、对康复结局的不良影响以及改善方法等，掌握缓解恐动症和术后疼痛的方法、早期功能锻炼方法等，增强其康复信念。③激励和提供榜样，通过病友座谈会、微信群等，为患者提供一个畅所欲言、交流康复经验和心理历程的平台，鼓励康复效果好的患者积极发言，并定期邀请成功案例现身说法，营造一个积极、主动配合康复活动且心态良好的正向康复环境，增强患者的自我效能。④主动了解患者的恐动原因、康复困难等，通过深度交流、心理干预、家属支持等多方式引导患者改变不良认知，并指导患者正确锻炼，避免不良锻炼行为增加患者的疼痛等不适，进而加重恐动程度。⑤指导并鼓励患者家属对患者进行关心、鼓励与支持，并动员患者之间多相互鼓励和促进。

3.观察指标

（1）恐动程度：干预前及干预后1周、1个月、3个月，运用由Miller等［17］编制的TSK评价患者的恐动程度。该量表共计17个条目，采用Likert 4级评分法，总分17～68分，评分＞37分即可诊断为恐动症，评分越高表示恐动程度越高。（2）自我效能：干预前及干预后1周、1个月、3个月，运用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）评价患者的自我效能。该量表共计10个条目，采用Likert 4级评分法，总分10～40分，评分越高表示自我效能越强。（3）腰椎功能：干预前及干预后1周、1个月、3个月，由研究护士运用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）［18］评估患者的腰椎功能，问卷包括疼痛强度、日常自理、提物、行走、坐位、站立等10个方面内容，采用Likert 6级计分法，ODI评分=（问卷实际得分/50）×100%，评分越高表示腰椎功能障碍越严重。（4）并发症发生率：由研究护士记录患者出院3个月内发生的神经根粘连、便秘、深静脉血栓、感染等并发症的发生情况。

4.统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行数据统计学处理，计量资料符合正态分布，采用（）进行描述，组间比较行t检验，组内比较行重复测量方差分析；计数资料采用例数（百分比）［例（%）］进行描述，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者TSK评分比较

干预前，两组患者的TSK评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后1周、1个月以及3个月，观察组患者TSK评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。重复测量方差分析显示，两组患者在组内因素、时间因素及分组×时间交互因素方面的差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表2。

表2 两组腰椎融合术后恐动症患者干预前后TSK评分比较（分，）

表2 两组腰椎融合术后恐动症患者干预前后TSK评分比较（分，）

注：对照组实施常规术后干预，观察组基于对照组进行基于加速康复外科理念的术后恐动症集束化干预；TSK为恐动症评分量表。F组内=17.669，P组内＜0.001；F时间=962.991，P时间＜0.001；F交互=19.988，P交互＜0.001

干预后3个月31.78±3.59 27.15±2.95 6.295＜0.001组别对照组观察组t值P值例数40 40干预前46.73±4.86 47.60±4.39 0.845 0.401干预后1周42.05±5.08 37.95±3.90 4.046＜0.001干预后1个月36.48±4.11 31.90±4.05 5.016＜0.001

2.两组患者GSES、ODI评分比较

干预前，两组患者的GSES、ODI评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后1周、1个月以及3个月，观察组患者GSES评分高于对照组，ODI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。重复测量方差分析显示，两组患者GSES、ODI评分在组内因素、时间因素及分组×时间交互因素方面的差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表3。

表3 两组腰椎融合术后恐动症患者干预前后GSES、ODI评分比较（分，）

表3 两组腰椎融合术后恐动症患者干预前后GSES、ODI评分比较（分，）

注：对照组实施常规术后干预，观察组基于对照组进行基于加速康复外科理念的术后恐动症集束化干预；GSES为一般自我效能感量表，ODI为Oswestry功能障碍指数。GSES：F组内=28.942，P组内＜0.001；F时间=846.287，P时间＜0.001；F交互=13.898，P交互＜0.001。ODI：F组内=36.516，P组内＜0.001；F时间=1010.152，P时间＜0.001；F交互=19.423，P交互＜0.001

GSES ODI组别对照组观察组t值P值例数40 40干预后3个月30.15±3.72 23.08±3.41 8.855＜0.001干预前16.80±3.62 17.48±4.05 0.785 0.435干预后1周19.68±4.03 23.50±3.46 4.558＜0.001干预后1个月24.23±4.31 29.33±3.08 6.091＜0.001干预后3个月28.98±3.63 33.25±1.81 6.672＜0.001干预前52.88±6.28 52.35±5.33 0.403 0.688干预后1周47.55±5.08 41.93±4.75 5.115＜0.001干预后1个月36.83±4.42 29.23±4.69 7.461＜0.001

3.两组患者并发症发生率比较

观察组患者术后并发症总发生率为7.5%，低于对照组25.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组腰椎融合术后恐动症患者并发症发生率比较

讨论

1.基于ERAS理念的集束化干预可改善腰椎融合术后恐动症患者的恐动程度

本研究结果显示，观察组患者干预后各时间节点的TSK评分均低于对照组（P＜0.001），表明基于ERAS理念的集束化干预可改善腰椎融合术后恐动症患者的恐动程度。分析原因可能有：腰椎融合术后患者因手术损伤、术口持续疼痛、害怕早期功能锻炼损伤身体等因素影响，对术后早期活动产生抗拒、害怕、逃避等心理，进而出现恐动症状［19］。本研究在基于ERAS理念的集束化干预中，多学科协作团队分工明确，各司其职：（1）在对患者进行疼痛管理时，通过针对性疼痛健康教育和心理干预提高患者对疼痛的正确认知以及自我缓解疼痛的能力，通过多模式镇痛有效缓解患者的疼痛程度，减少因疼痛刺激造成的不良身心反应，进而降低患者因疼痛而引发的恐动程度［20］。（2）在早期功能锻炼中，不断从认知层面强调规范化早期功能锻炼的重要意义，纠正患者害怕锻炼造成身体损伤等不良认识，促进患者积极参与早期锻炼［21］；在行为方面进行个性化的每日功能锻炼指导、监督，让患者在每日视频打卡中克服活动恐惧，获得成就感、自信心以及康复信念，进而更加积极参与锻炼，有效缓解术后恐动程度。（3）在自我效能干预过程中，通过目标完成表扬、多样式健康教育、激励和榜样力量、家庭支持等多维度提高患者的自我效能［22］，获得克服术后恐动心理的勇气和力量，提高术后康复信念，最终有效缓解术后恐动症。

2.基于ERAS理念的集束化干预可提升腰椎融合术后恐动症患者的自我效能，促进腰椎功能康复

研究显示，自我效能是腰椎术后患者活动恐惧的重要介导因子，也是影响腰椎功能康复的重要因素［23］。本研究结果显示，观察组患者干预后各时间节点的GSES评分均高于对照组，ODI评分均低于对照组（均P＜0.001），基于ERAS理念的集束化干预可提升腰椎融合术后恐动症患者的自我效能，促进腰椎功能康复，与邹奕和吴秋萍［13］的研究结果相一致。分析原因可能有：基于ERAS理念的集束化干预通过多学科协助为患者提供专业性、针对性的医疗护理服务，可快速解决患者在术后康复中遇到的问题，增强患者的康复信心；通过疼痛管理可减轻患者因身心不适导致的烦闷、抵抗锻炼心理，使其能尽快按规范进行早期功能锻炼，提升功能锻炼的依从性和自我效能，进而能促进术后腰椎功能康复［24］；通过每日功能锻炼、健康教育等直接经验，成功案例分享、微信群内交流和病友座谈会等间接经验，心理疏导以及家庭和病友支持等自我效能干预［25］，提高患者的自我效能和主观能动性，进而树立积极功能锻炼等健康行为，有效促进腰椎功能康复。此外，随着术后恐动程度的下降，患者功能锻炼的依从性会逐渐升高，康复信念不断得到增强，进而可提升患者的自我效能，促进腰椎功能康复。

3.基于ERAS理念的集束化干预可降低腰椎融合术后恐动症患者的并发症发生率

合理、科学的早期康复锻炼不仅是促进腰椎功能康复的重要手段，且能有效降低腰椎融合术后并发症的发生率［26］。本研究结果显示，观察组患者术后3个月内并发症的发生率低于对照组（P＜0.05），表明基于ERAS理念的集束化干预可降低腰椎融合术后恐动症患者的并发症发生率。这可能与观察组患者经过基于ERAS理念的集束化干预后，恐动程度显著降低，自我效能升高，进而能以积极、乐观的态度主动配合早期康复锻炼有关。

基于ERAS理念的集束化干预可改善腰椎融合术后恐动症患者的恐动程度，提升自我效能，促进腰椎功能康复，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。此外，腰椎融合术后康复时间较长，本研究因条件限制，选取样本量较小，干预时间较短，后续需增加样本量和干预时间来进一步研究验证其应用效果。

作者贡献声明邹爱元：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析，获取研究经费；陈荣彬、覃海兵：实施研究，采集数据，统计分析，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献；李春蓉：实施研究，采集数据，行政、技术或材料支持