胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者炎症反应及免疫功能的影响

丁雪 邹丽峰 许军 焦烨

邳州市人民医院麻醉科，邳州 221300

胸腔镜肺癌手术是一种微创的手术方式，因其痛苦小、恢复快等优势受到了广泛的关注。然而术后患者常常伴随有不同程度的疼痛、炎症反应等并发症，影响了手术效果以及患者的生活质量。为了降低手术的并发症和提高患者的恢复效果，近年来胸椎旁神经阻滞技术被广泛应用于胸腔镜肺癌根治术中［1-2］。胸椎旁神经阻滞是指在麻醉下，通过对胸椎旁神经支配区域的神经阻滞，达到镇痛和减轻炎症反应的目的，但可诱发一系列炎症反应，影响患者免疫功能［3］。全麻需使用大剂量阿片类药物，人体易出现耐药，还可能导致低血压、消化道不良反应、眩晕、嗜睡、呼吸抑制等麻醉药物相关不良反应，影响患者术后恢复［4-5］。目前，临床尚缺乏胸腔镜肺癌根治术麻醉方案的明确指南，积极探索高效、安全的胸腔镜肺癌根治术麻醉方案具有重要价值［6］。目前，有研究证实，与单纯全麻相比，胸腔镜手术中使用全麻复合胸椎旁神经阻滞可获得满意镇痛效果［7-9］。但是，该技术的长期应用对患者的免疫功能究竟有何影响，需要进行进一步的研究。本文将通过对胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者炎症反应及免疫功能的影响进行探讨，以期为临床提供更为科学的医疗措施。

资料与方法

1.一般资料

选取2021年9月1日至2023年3月31日邳州市人民医院收治的86例胸腔镜肺癌根治术患者，用随机数字表法分为常规组、观察组，各43例。两组基本资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理编号：20231012-01）。

表1 两组胸腔镜肺癌根治术患者临床资料比较

纳入标准：受试者诊断为单侧肺癌，需行胸腔镜肺癌根治术；术前无明显感染和炎症反应；术前评估生命体征平稳，无严重并发症；符合全麻和胸椎旁神经阻滞的操作指征。

排除标准：年龄≤18岁或≥70岁的患者；怀孕或哺乳期女性；具有严重的心、肝、肾功能障碍的患者；曾经接受过其他手术治疗或化疗、放疗等干预；患有肺外系统感染的患者；患有其他免疫系统损伤的疾病。

2.方法

两组患者入室后常规监测生命体征，建立静脉通道，术前输注10 ml/kg钠钾镁钙葡萄糖注射液（国药准字H20051995，江苏恒瑞医药股份有限公司）。该研究中，采用了丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑、顺苯磺酸阿曲库铵作为麻醉诱导剂，给予患者1.5 mg/kg的丙泊酚、0.4 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪达唑仑、0.15 mg/kg的顺苯磺酸阿曲库铵。在喉镜暴露声门后，通过经口气管插管进行麻醉，并根据患者个体情况，调整麻醉药剂量，使脑电双频指数（BIS）保持在40～60的范围内。在需要的情况下，可以间断注射舒芬太尼5～10 μg和顺苯磺酸阿曲库铵5～7 mg/h，以维持麻醉效果。同时，还需对患者的心率、血压等生命体征进行监测，以确保手术过程的安全性。

观察组患者全麻诱导前行胸椎旁神经阻滞，于胸椎旁穿刺，给予3 ml 1%利多卡因（国药准字H20059049，济川药业集团有限公司），出现麻醉平面后两次静脉推注0.2%罗哌卡因（国药准字H20163208，浙江仙琚制药股份有限公司），每次5 ml，15 min后再行全麻诱导，术中以5 ml/h的罗哌卡因维持麻醉。

常规组常规全麻诱导后于术侧行超声引导下前锯肌平面阻滞，于腋中线水平，第4～5肋进针，针尖至前锯肌与肋间肌之间的间隙，回抽无血、无气，推注0.375%罗哌卡因0.5 ml/kg，15 min后开始手术。

两组患者自主呼吸、恢复意识后拔管，术后均给予静脉曲马多自控镇痛，背景输注2 ml/h，单次追加0.5 ml，锁时15 min。

3.观察指标

该研究通过统计两组患者在麻醉诱导前（T0）、手术开始后5 min（T1）和手术结束后5 min（T2）的心率和平均动脉压（MAP）的变化，评估血流动力学变化。另外，还采集了术前和术后48 h的静脉血液样本，分别检测C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平，以评估手术前后炎症因子的变化情况。此外，还检测了术前、术后48 h的全血中CD4+、CD8+细胞百分比，以评估免疫功能的影响。最后，还统计了围手术期恶心呕吐、头晕等不良反应的发生情况，以评估麻醉安全性。

4.统计学分析

SPSS 18.0软件行数据分析，计量资料符合正态分布，以（)表示，用t检验或方差分析；计数资料以百分比表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.血流动力学变化情况

本研究采用重复测量设计的方差分析比较了观察组和常规组在麻醉诱导前（T0）、手术开始后5 min（T1）以及手术结束后5 min（T2）的心率和MAP变化情况。结果显示，不同时间点之间的心率和MAP差异均有统计学意义（均P＜0.05），而且观察组和常规组的心率和MAP差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与常规组相比，观察组的心率和MAP更低，且相对血流动力学变化较小。此外，观察组和常规组的心率和MAP变化趋势不同，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组胸腔镜肺癌根治术患者围手术期血流动力学指标变化情况（）

表2 两组胸腔镜肺癌根治术患者围手术期血流动力学指标变化情况（）

注：常规组给予全麻复合前锯肌平面阻滞，观察组给予全麻复合胸椎旁神经阻滞；MAP为平均动脉压；T0为麻醉诱导前，T1为手术开始后5 min，T2为手术结束后5 min；与本组T0时刻比较，aP＜0.05；与本组T1时刻比较，bP＜0.05；与常规组比较，cP＜0.05

组别常规组观察组F值P值例数43 43心率（次/min）T0 80.23±4.52 80.57±4.81 F组间=7.987，F时间=7.365，F交互=6.887 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001 T1 88.90±6.27a 86.19±5.39ac T2 86.89±6.14ab 82.68±5.28bc MAP（kPa）T0 12.78±1.62 11.01±1.61 F组间=8.343，F时间=8.622，F交互=8.542 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001 T1 16.73±1.52a 14.11±1.15ac T2 14.12±1.34ab 12.36±1.06bc

2.两组手术前后炎症因子水平对比

术后48 h两组患者CRP及PCT水平均升高（均P＜0.05），术后48 h观察组CRP及PCT水平均低于常规组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组胸腔镜肺癌根治术患者手术前后炎症因子水平对比（）

表3 两组胸腔镜肺癌根治术患者手术前后炎症因子水平对比（）

注：常规组给予全麻复合前锯肌平面阻滞，观察组给予全麻复合胸椎旁神经阻滞；CRP为C反应蛋白，PCT为降钙素原；与本组术前相比，aP＜0.05

术后48 h 3.15±0.94a 2.68±0.32a 3.104 0.003组别常规组观察组t值P值例数43 43 CRP（mg/L）术前5.72±1.03 6.15±1.24 1.749 0.084术后48 h 31.65±5.63a 22.86±4.87a 7.743＜0.001 PCT（μg/L）术前1.09±0.46 1.12±0.53 0.280 0.780

3.两组围手术期免疫功能变化情况

经t检验，两组术后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组术后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常规组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组胸腔镜肺癌根治术患者围手术期免疫功能指标变化情况（）

表4 两组胸腔镜肺癌根治术患者围手术期免疫功能指标变化情况（）

注：常规组给予全麻复合前锯肌平面阻滞，观察组给予全麻复合胸椎旁神经阻滞；与本组术前比较，aP＜0.05

术后48 h 1.02±0.21a 1.51±0.32a 8.395＜0.001组别常规组观察组t值P值例数43 43 CD4+（%）术前42.67±6.32 42.78±6.98 0.077 0.939术后48 h 34.23±5.37a 37.09±5.12a 2.528 0.013 CD4+/CD8+术前1.97±0.24 1.99±0.26 0.371 0.712

4.麻醉药物相关不良反应情况

常规组有5例恶心呕吐、3例头疼，总不良反应发生率为18.60%（8/43）；观察组有1例恶心呕吐、1例头痛，总不良反应发生率为4.65%（2/43）；观察组总不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.074，P=0.044）。

讨论

胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者的炎症反应和免疫功能有一定的影响［10］。胸椎旁神经阻滞的局部麻醉作用可以减轻手术过程中和术后的疼痛感，降低患者使用镇痛药物的次数和剂量，从而减少了镇痛药物对机体免疫功能的抑制［11-12］。此外，胸椎旁神经阻滞没有发生神经系统中枢毒性作用，对呼吸和循环系统的稳定性优于其他常规局部麻醉方法，也能够通过减少全麻药物的使用，避免全麻药物对机体免疫系统的不良影响［13］。全麻药物对机体免疫系统的抑制是通过影响免疫细胞功能和炎症反应产生的。全麻药物会对淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等免疫细胞功能产生不同程度的抑制作用，导致机体的免疫功能下降。此外，全麻药物还会抑制炎症介质的表达和释放，降低炎症反应的程度，从而影响机体对外界刺激的应答能力。在胸腔镜肺癌根治术中，采用胸椎旁神经阻滞可以减轻手术过程中和术后的疼痛感，避免了全麻药物对机体免疫系统的抑制，从而有利于机体的免疫功能和炎症反应的维持。但是，在具体实践中仍需要科学评估和控制胸椎旁神经阻滞和全麻药物的使用剂量和方式，才能更好地实现手术治疗的安全和有效。

本研究显示，观察组与常规组相比心率、MAP变化较小，提示全麻复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术血流动力学指标波动小，观察组全麻复合胸椎旁神经阻滞镇痛胸壁伤害性刺激信号传导，胸壁神经支配、交感神经阻滞效果明显，抑制刺激信号传入交感中枢系统，患者术中血流动力学指标波动更小。围手术期手术创伤可引起人体交感神经、下丘脑-垂体-肾上腺轴系统的过度激活，出现不同程度免疫抑制表现［14］。本研究还显示，观察组术后48 h的皮质醇、丙二醛、活性氧簇均低于常规组；观察组术后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常规组，提示胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者可减轻手术所产生的免疫抑制。笔者推测可能是因为全麻复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术镇痛效果确切，且患者炎症反应刺激减小，利于抑制炎症反应，有助于降低NK细胞、Th1细胞因子分泌，抑制炎症反应信号传递；此外观察组阿片类药物用量减少，也有助于减轻机体免疫抑制。手术过程中产生的大量创伤和应激状态不仅会引起机体的炎症反应，还会对免疫系统产生一定程度的抑制作用［15］。而胸椎旁神经阻滞的局部麻醉作用可以减轻术中和术后的疼痛感，避免了疼痛对机体免疫系统的抑制，从而有利于机体免疫系统功能的维持。胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者的免疫抑制可能有一定的减轻作用［16］。

本研究还发现，术后48 h两组患者CRP及PCT水平均升高，术后48 h观察组CRP及PCT水平均低于常规组，提示胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者可降低炎症反应。手术过程中产生的大量创伤和免疫应答都会引起机体的炎症反应。而胸椎旁神经阻滞局部麻醉的作用可以减轻手术过程中和术后的疼痛感，降低全身应激状态和炎症反应的程度［17］。在肺癌患者中，高PCT水平可能表明存在着更加严重的炎症状态，这与肿瘤的生物学特征和肺癌患者的整体健康状况密切相关。高PCT水平可能与以下因素有关：肺癌细胞可释放炎症介质，如白细胞介素-6（IL-6）等，导致局部和全身炎症反应的增加，使PCT水平升高。肺癌患者由于肿瘤破坏和免疫功能受损，更容易合并感染。感染会引起炎症反应，导致PCT水平升高。肺癌会压制免疫系统的功能，导致炎症反应的增加和PCT水平升高。高PCT水平与肺癌的不良预后相关，包括以下方面：高PCT水平与肺癌患者的生存率下降相关；高PCT水平可能与肺癌的晚期阶段、较大肿瘤负荷和淋巴结转移等不良病理特征相关；高PCT水平可能预示着肺癌患者对治疗的不良反应，如化疗或放疗的耐受性降低。与此同时，胸椎旁神经阻滞的麻醉作用远离循环系统，对心血管和呼吸系统的影响较小，因此不会给机体的代谢和免疫功能带来显著的负担［18］。全麻药物对机体免疫系统也存在一定的抑制作用。研究表明，全麻药物可以通过影响细胞因子、抗氧化剂和免疫细胞等多种途径抑制机体的炎症反应和免疫应答，尤其是对肺部和呼吸系统的影响更为明显。而胸椎旁神经阻滞通过降低全麻药物的使用量和剂量，也有助于减少全麻药物对机体免疫系统的抑制作用，从而进一步降低炎症反应的程度。两组未发生呼吸抑制等严重不良事件，说明两种麻醉方案安全性良好。

综上，胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜肺癌根治术患者可稳定术中血流动力学指标，减少术中麻醉药物用量，加快患者术后苏醒，降低炎症反应，减轻炎症反应及免疫抑制，且安全可靠。后期可开展多中心、大样本量试验进一步佐证本研究结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明丁雪：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；邹丽峰：统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；许军：统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；焦烨：统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献