电针防治术后认知功能障碍的文献计量学及选穴分析

曹伯宁 陈丽萍 侯怀晶 徐紫清 薛建军 王春爱

甘肃省中医院麻醉科 甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心，兰州 730050

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手术后常见的神经系统并发症，严重影响患者术后康复［1］，其防治已成为提高老年患者医疗质量的重要目标之一。但由于POCD的发病机制尚不清楚，对其防治的手段也有限。而具有“未病先防、已病防变、调脏通络”理念的中医学为我们的研究找到了新的突破。既往研究表明，针刺能改善小鼠学习记忆功能，对脑神经元有保护作用［2］。而电针作为一种减少脑损伤的新型治疗工具，近些年其在POCD的治疗方面也取得了很好的成效［3］。因此，电针具有预防POCD的应用前景。研究表明，其神经保护作用与抑制炎症反应引起的脑损伤有关，电针干预有利于改善老年患者手术后的认知功能，抑制其血清白细胞介素（IL）-6、IL-10、S100β蛋白的过度表达，减轻患者脑损伤的程度，有效降低患者POCD的发生率［4］。但目前电针防治POCD的选穴规律较为模糊，穴位应用较为混乱，尚缺乏统一的标准和系统的、大样本的穴位有效性的筛选研究。因此，本研究通过检索电针治疗POCD的所有文献，运用文献计量分析方法，对电针辅助治疗POCD的高级别证据进行归纳总结和统计分析，以期了解目前电针治疗POCD的研究现状并探寻选穴择经规律，为后期的相关研究以及针灸更好的运用于临床提供参考。

资料与方法

1.文献检索

检索PubMed、Cochrane library、Web of Science、Embase、CBM、CNKI、VIP及WanFang数据库，检索时间从数据库建立到2023年2月，中文检索词：“针刺”“电针”“针灸”“针刺麻醉”“术后认知功能障碍”“术后神经认知功能障碍”等；英文检索词：electroacupuncture、acupuncture、postoperative cognitive complications、postoperative neurocognitive dysfunction、POCD等。

2.文献纳排标准

文献纳入标准：（1）研究类型：国内外已发表的电针干预POCD的临床随机对照试验（RCT）；（2）研究对象：全身麻醉下行外科手术的患者，性别、种族不限；（3）干预措施：治疗组采用电针联合全身麻醉治疗，对照组采用空白对照或假电针处理；（4）可获得全文，语言限中文或英文。文献排除标准：（1）重复发表的文献；（2）综述、信件、学位论文、会议论文、书籍及未发表的文献；（3）治疗组除电针联合麻醉外还联合了其他疗法。

3.文献筛选与资料提取

将检索获得文献导入Endnote X7后删除重复文献，严格遵循预先规定的纳入、排除标准确定是否纳入研究。参考RCT报告规范CONSORT2010和针灸临床试验干预报告标准STRICTA设计数据提取表，提取并分析文献发表特征和选穴择经规律。采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价。

结果

1.文献检索结果

共检索得到相关文献534篇，去重后根据纳入及排除标准，最终纳入38篇RCT文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.纳入文献特征

纳入38篇文献发表于2009—2022年，本研究主要关注了纳入文献的手术类型、电针的穴位选择、干预时机、干预周期、参数设定（电针频率、强度等）。见表1。

表1 纳入文献特征表

3.纳入文献的发表趋势

从年度发文曲线图可知，有关电针治疗POCD共发表38篇相关文献，总体文献较少，从2009年才出现相关研究，至2013年文献量总体大致呈上升趋势，于2017年达到峰值（9篇）。2017至2021年大致呈下降趋势，2022年又开始逐渐增加，说明该研究领域又受到了研究者的重视，值得更进一步的探索。见图2。

图2 38篇电针治疗术后认知功能障碍（POCD）纳入文献的发表趋势及收录情况

4.纳入文献收录情况

纳入的38篇文献中除5篇硕士论文外，SCI收录的文献研究有4篇，中文核心期刊13篇，统计源期刊9篇，普通期刊7篇。文献质量有待提高。见图2。

5.纳入文献的基金支持情况

经统计分析，纳入的38篇文献中，有课题基金资助的有20篇，占比52.63%，其中国家级课题基金资助5项、省级课题基金资助9项、市级课题基金资助5项、高校课题基金资助1项，剩余的18项（47.37%）为无资金资助项目。从课题基金的支持情况看，近年来国家对于电针治疗POCD的临床研究也有较多的基金资支持，从资助的类型看，省、市级及国家级课题占据主要部分，而高校课题的资助比例则较少。

6.电针干预的结局指标及相关效应评价

电针治疗POCD的RCT中，28篇（73.7%）观察电针是否降低POCD的发生率，35篇（92.1%）提及电针是否改善术后认知相关的量表评分，其中使用频次最高的是简易精神状态检查量表（MMSE），共有29篇（76.3%）应用此量表，其次为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、连线量表（TMT）、术后恢复质量量表（PQRS），使用篇数依次为3、2、1篇。35篇（92.1%）提及电针是否可以减少认知功能相关炎症指标的表达，依次为S100β（11篇，28.9%）、IL-6（9篇，23.7%）、肿瘤坏死因子（TNF）-α（8篇，21.1%）、IL-1β（7篇，18.4%）；此外还有6篇（15.9%）提及电针是否降低术后不良反应的发生率。其中共25篇（65.8%）得出电针可明显降低POCD的发生率，32篇（84.1%）得出电针可明显改善术后认知评分，29篇（76.3%）得出电针可明显降低相关炎症指标的的表达；4篇（10.6%）表明电针可明显减少不良反应的发生。见表2。

表2 38篇纳入文献中电针治疗术后认知功能障碍的观察指标情况[篇（%）]

7.纳入文献的选穴规律

对纳入的38篇文献进行选穴规律分析，本研究只对穴位选用频率2次或2次以上的进行统计分析。其中内关穴选用频率最高为27次，其次是百会穴（26次）、合谷穴（14次）、足三里穴（10次）、神庭穴（7次）、神门穴（6次）、四神聪穴（4次）、三阴交穴（3次）、太冲穴（3次）、大椎穴（2次）、本神穴（2次）。

8.纳入文献的择经规律

对纳入研究的经络进行分析统计，发现择经规律如下：督脉选用频次最高，共有35篇文献研究者选用，其次为手厥阴心包经（28次），手阳阴大肠经（16次），足阳明胃经（11次），手少阴心经（6次），奇穴（5次），足少阳胆经（4次），足太阴脾经及厥阴肝经（3次），足太阳膀胱经及足少阴肾经（1次）。

9.纳入文献质量特征

根据Cochrane风险偏倚评估表，28篇研究使用了随机数字表等随机方法评估为低偏倚风险，仅1篇使用密封不透光的信封等分配隐藏方法，被评估为低偏倚风险。然而，36篇研究由于“对受试者和干预提供者施盲”信息报告不充分而无法判断，34篇因“对结果评估者施盲”信息报告不充分而无法判断，所有文章均未出现结局结果数据不完整及选择性报告，均评估为低风险。在“其他偏倚”方面，仅2篇被评估为低偏倚风险。其余均为无法判断。见图3。

图3 38篇电针治疗术后认知功能障碍（POCD）纳入文献的质量评价

讨论

近年来，随着对老年患者围手术期脑健康的关注日趋增加，对于POCD的产生、发展与变化的具体细节以及POCD的防治已成为临床研究的热点。尽管目前临床已经使用了多种防治措施物（如y-氨基丁酸类、麦角生物碱类）无法有效避免POCD的发生，疗效仍欠佳［42-43］。治疗药物本身存在不良反应，和麻醉药物相互作用也可能增加手术风险。而电针作为中国传统医学的重要组成部分，因其简便易行、安全、价廉等诸多特点在麻醉领域的应用越来越受重视，对防治POCD也显示出一定的疗效。如何运用电针有效干预POCD的发生发展，减少不良后果，是患者围手术期亟需解决的问题。近年来，实践不断证明无论是中药还是针灸都能对POCD起到标本兼治的作用，中医药围手术期早期而主动的干预为疾病的治疗提供了新的方向和策略。

本研究从年度发文曲线图可知2009年才出现电针治疗POCD相关研究，至2013年文献量大致呈上升趋势，2017年达到峰值，2017至2021年呈下降趋势，2022年又开始逐渐增加，表明随着针灸在围手术期的广泛应用，该研究领域又逐渐成为临床医生及研究者关注的热点，值得深入研究。从文献收录情况看，被收录的期刊类型大部分为国内期刊，SCI类型期刊收录较少。此外，就文献质量特征来看，部分临床研究未使用正确的随机方法或随机方法不明确，且大多数文献均未提及分配隐藏，对受试者和干预提供者施盲信息报告不充分，从而降低了研究的可信度。这说明目前对于该领域的研究依旧不够严谨和系统，相关文献质量不高。未来需要更多高质量文献，尽可能与国际临床试验研究相接轨的研究，为针刺治疗POCD的临床应用走向世界提供理论依据。

此外，POCD的发生与麻醉药物、手术类型等密切相关，但其作用机制尚不明确。近几年研究发现，针刺可通过调节炎性反应、氧化应激、减少神经元损害、调节微生物菌群肠-脑轴等降低麻醉手术对脑的损伤［44-45］。从纳入的临床观察指标也可以看出，电针主要通过调节IL-6、TNF-α、IL-1β炎症因子，减少S100β的表达来减少POCD的发生、改善患者认知功能评分。而从纳入的认知评分量表的类型看，主要也是国内外应用比较普遍的认知筛查量表MMSE，其他类型的量表如MoCA、PQRS及TMT在这方面的研究较少涉及，临床研究仍需综合考虑临床条件与研究需求而选择适合的研究指标。

从选穴及择经规律发现，电针防治POCD的高频选用经络依次为督脉、手厥阴心包经、手阳阴大肠经等，穴位依次为内关穴、百会穴、合谷穴等。中医理论分析认为，POCD是神失所养导致神明不主的病症，并与中医肝、肾、心的功能密切，病机在于肝主情志，心主神明，肾主骨，骨生髓，脑为髓海。基于中医理论防治切入点就是养神以治本，调神以治标，具体包括清心养心以安神，疏肝理气以定志，补肾生髓以养神明。督脉起于胞中，上行入脑达巅，历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说。百会、大椎及督脉上的诸穴位都有醒脑开窍功效，而百会穴作为督脉要穴，位于颠顶，为诸阳汇集之场所，诸多研究也已表明，针刺百会穴在改善认知方面具有较好的临床疗效。其次，目前已有研究表明针刺手厥阴心包经可以提高大脑皮层、心肌钠钾ATP酶活性从而减少缺氧造成的乳酸堆积，减少乳酸堆积给机体所带来的损害，也可以直接兴奋大脑皮质及脑干网状结构，增强脑电活动，增加脑血流量，改善神经电生理。针刺手厥阴心包经特定穴位治疗卒中后认知功能障碍疗效肯定，对患者的智能水平有改善，对患者生活自理能力有明显提高［46］。内关穴属手厥阴心包经的络穴，又为八脉交会穴，此穴善治精神疾患，针刺内关穴可增加脑血流量，改善脑组织的血液循环，促进脑细胞氧供需平衡［47］。而合谷穴属于手阳阴大肠经的络穴，有升清降浊、疏风散表、宣通气血之功，针刺合谷穴具有镇痛镇静、痛经活络的作用。Liu等［48］研究证实，电针百会、内关、合谷穴亦可抑制POCD老年大鼠氧化应激反应和海马星形胶质细胞的活化从而改善术后认知损伤，且显著减弱手术导致的神经营养因子水平下降，促进神经再生，发挥了脑保护作用。而其他研究也表明，电针足三里穴、内关穴、合谷穴等可通过稳定患者的血流动力学、抑制炎性反应和促进脑源性神经营养因子（BDNF）的生成等减轻脑损伤，从而改善患者的术后认知功能［17，41］。通过选穴规律的统计分析可发现，内关、百会、合谷、足三里、神庭、神门、四神聪、三阴交、太冲、大椎和本神穴的配合运用，可能为针刺治疗POCD的较好穴位组合，该高频穴位的配合运用可为后续研究针刺治疗POCD的相关研究提供选穴依据，以及在临床上针刺运用提供统计学证据，可作为临床医生的针刺处方参考方案，为临床上推广电针治疗POCD的研究做好铺垫。

综上所述，通过对电针治疗POCD的临床RCT进行文献计量学分析，了解了目前电针治疗POCD的研究进展，主要包括发文量近年来大致呈现增长趋势，国家对于此领域的临床研究也有较多的基金资支持，而纳入的研究质量相对较低，中文核心期刊以及国际期刊SCI收录的较少。从临床研究特点看，则发现选穴规律中高频选用穴位主要为内关穴、百会穴、合谷穴、足三里穴、神庭穴、神门穴、四神聪穴、三阴交穴、太冲穴、大椎穴、本神穴，临床中根据患者情况结合运用较佳的穴位配伍组合。而选用的经络频次依次为督脉、手厥阴心包经、手阳阴大肠经、足阳明胃经、手少阴心经、奇穴、足少阳胆经、足太阴脾经及厥阴肝经、足太阳膀胱经及足少阴肾经，这些经脉在治疗POCD上均具有较好的理论依据。该文献计量学的总结，可为后续研究者以及临床医生提供理论依据，以及相关的选穴择经规律可供研究者作为选穴方案进行研究，而临床工作者则可作为选穴方案进行临床治疗，增加临床治疗POCD方案的有效性和多样性，同时也可规范化以及循证化取穴和择经方案，为电针在临床上治疗POCD的推广应用提供理论依据。