血流储备分数在冠状动脉临界病变介入治疗中的指导价值

李锦州 黄燕丽

当冠状动脉（冠脉）造影（coronary angiography，CAG）检查结果显示冠脉管腔狭窄程度介于50%～70%，即表示存在冠脉病变，也就是临床上常说的中等狭窄病变，低于此临界值时，基本可采取保守治疗，但若管腔狭窄程度超过70%，则表明必须予以介入治疗，以降低心血管事件的发生概率，但针对处于此临界值范围的患者，单纯借助CAG 以指导临床干预方案的选择并不能获得较理想的结局，需要联合其他更有效的评估指标［1-2］。

临床研究显示，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）可对心肌缺血状态作出比较准确的评估，对于临床考虑是否对冠脉临界病变患者开展经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）具有重要的指导价值［3］。为进一步明确FFR在冠脉临界病变患者中的实际应用价值，本研究纳入68 例冠脉呈中等狭窄病变的冠心病患者作为研究对象，分析并比较其临床资料、CAG 参数以及PCI治疗指标，现将结果报告如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象及一般资料 选择2020 年1 月—2022 年1 月本院收治的68 例冠心病患者作为研究对象，依据最终实施的治疗方案分为对照组和观察组。对照组纳入31 例患者，均经过CAG 检查后接受PCI 治疗，其中男性16 例，女性15 例；年龄39～80 岁，平均（59.53±2.64）岁。观察组纳入37 例患者，均为同时接受CAG、FFR 检测，并依据FFR 值选择治疗方案，其中男性19 例，女性18 例；年龄39～79 岁，平均（59.48±2.61）岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ① 经CAG 检查确定至少有1 支冠脉管腔直径狭窄程度为50%～70%（血管直径超过2.5 mm）；② 患者均自愿接受FFR 检测；③ 患者明确知晓有关检查及手术相关健康知识；④ 签署相关文书明确自主参与研究的意愿。

1.1.2 排除标准 ① 既往有PCI、冠脉旁路移植术（coronary artery bypass-grafting，CABG）治疗史；② 既往有心肌梗死病史，或近1 周内发生过急性冠脉综合征；③ 合并严重的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心肌肥厚、肾功能不全、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘等疾病；④ 合并全身感染性疾病，存在凝血功能障碍问题；⑤ 合并精神分裂症、阿尔茨海默病、视听说障碍等疾病；⑥ 冠脉呈持续痉挛表现，或冠脉狭窄程度超过70%；⑦ 对造影剂、诱导充血药物有过敏反应；⑧ 中途脱落研究者。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，且已经通过本院伦理审批（审批号：20230321）。

1.2 研究方法 对照组31 例患者接受CAG 检查，遵循Judkins 法相关标准实施有关操作，在确定冠脉管腔狭窄程度为50%～70%，符合PCI 术相关指征后开展介入治疗。

观察组37 例患者先开展CAG 检查，确认冠脉临界病变后即刻进行FFR 测定：经桡动脉鞘将6F指引导管置入，并缓慢推送0.014 英寸压力导丝直至抵达冠脉口，校正冠脉口压力值，以确保压力导丝获取的数值与主动脉根部压力值一致。随后，将压力导丝缓慢推送至病变节段的远端（感受器距离远端3～4 cm），并注意不要碰触血管壁，经肘正中静脉持续泵注三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），输注速度参照以下公式：输注速度（mL/h）＝体质量（kg）×8.4，在冠脉靶血管呈最大充血状态时停止泵注ATP，并记录FFR 值，连续测量两次，取平均值作为最终结果。本研究测得的狭窄远端冠脉呈现最大充血状态下动脉压（Pd）与冠脉口部主动脉测得的平均压（Pa）差值为±5 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），提示FFR 值符合研究要求。根据FFR 值进行分组，有14 例患者的FFR＞0.80，纳入药物组，均给予强化药物治疗，包括阿司匹林、他汀类药物以及β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）等；另外23 例患者的FFR≤0.80，纳入PCI 组，均施以药物治疗联合PCI 术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床研究资料比较 统计对照组、药物组及PCI 组的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、实验室检查指标〔包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（uric acid，UA）〕、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并基础疾病（包括糖尿病、高血压、高脂血症）、长期吸烟史、冠心病家族史、住院期间及随访1 年后的药物应用情况等，并对收集到的信息进行比较。

1.3.2 CAG 参数比较 比较对照组与观察组的CAG 参数，包括病变部位、血管狭窄比例、参考血管直径、最小管腔直径。

1.3.3 PCI 治疗相关观察指标比较 记录对照组及观察组中PCI 术患者的造影剂使用量、支架植入数量、手术时间，并对结果展开比较。

1.3.4 随访结果比较 对所有患者展开为期1 年的随访，统计各组心脏不良事件发生情况和再发心绞痛情况，心肌梗死、心源性猝死、再次血运重建等均属于心脏不良事件，并对统计结果展开比较。

1.4 统计学方法 将自研究中调取的数据和资料在SPSS 25.0 软件中展开规范统计。经检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）予以表述，两组间比较采用t检验；计数资料以例（%）予以表述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床研究资料比较 对各组受检对象的临床研究资料进行观察和比较，结果显示差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 对照组、药物组与PCI 组的临床研究资料比较

2.2 对照组与观察组CAG 参数水平比较 对照组和观察组受检对象的冠脉病变部位、血管狭窄比例、参考血管直径和最小管腔直径比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 对照组与观察组的CAG 参数比较

2.3 PCI 组与对照组PCI 治疗相关指标水平比较PCI 组的造影剂使用量、支架植入数量均明显少于对照组，且手术时间明显较对照组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 对照组与PCI 组的PCI 相关指标水平比较（x±s）

2.4 各组随访结果比较 对三组受检对象的心脏不良事件发生率及再发心绞痛发生率进行比较，结果显示心肌梗死、心源性猝死、再次血运重建发生率，以及再发心绞痛发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 对照组、药物组及PCI 组心脏不良事件发生率和再发心绞发生痛率比较

3 讨论

冠心病是冠脉粥样硬化性心脏病的医学简称，顾名思义是指因冠脉产生的粥样硬化性斑块造成血管呈狭窄甚至阻塞，并由此影响心肌供血状况，从而导致心肌细胞出现缺氧、缺血性坏死表现的一种疾病［4-5］。冠心病的危险因素较多，除了年龄、性别、家族史这些不可变因素之外，还和糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病，以及不良生活方式等有关，患者常会受季节改变、剧烈活动、情绪激动等诱因影响而反复出现心悸、胸痛、心绞痛等症状，若病情逐步进展且反复发作，则有较大概率会引发心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等严重结局，因此需要持续对冠心病患者进行冠脉病变情况的监测，以便在其冠脉病变处于临界值时选择适宜的干预手段，从而降低相关心血管事件的发生概率，改善患者预后［6-8］。

目前，临床评估冠脉狭窄和缺血程度的手段有血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）、CAG等，其中，冠脉造影还被视作冠心病的诊断“金标准”。尽管如此，上述检查手段也仅能提供解剖学层面的影像评估建议，但对实际心肌缺血的程度却难以作出准确的判断，尤其是针对同时受多支血管影响的心肌缺血状况，难以准确判断出实际影响的是哪支病变血管。若单纯依靠上述评估手段，则有一定概率会造成干预不足（即血运重建不及时，进而引发急性心肌梗死等严重情况）或干预过度（即对无需介入治疗的病变支应用了支架植入技术，导致支架内血栓或再狭窄等情况，或过度应用抗血小板药物，不仅会提高出血风险，还增加了不必要的经济负担），因此，需要寻找其他更有助于准确评估心肌缺血情况，进而协助临床选择合理干预措施的评定指标［9-11］。

FFR 最早在1993 年被荷兰学者Pijls 等提出，是一项能比较准确评估冠脉血流状况的新功能性指标，目前已被国内外各权威机构确定为冠脉狭窄严重程度的评定“金标准”，且在临床选择是否应用PCI 术及评估患者预后方面作出了重要贡献［12-13］。FFR 是指受狭窄冠脉支配的心肌供区所能获得的最大血流量与正常情况下同一区域在理论层面上所能获得的最大血流量的比值，也可简单理解为应用血管扩张药物后Pd 与Pa 的比值，同时，从其定义可知，FFR 测定值并不会受到心率、血压等因素的影响，而且该测定方法可重复操作，因此具有较高的应用价值［14-16］。2009 年，新英格兰医学杂志刊登了一篇关于FFR 对比CAG 指导下的冠脉介入治疗（forecasting analysis and modeling environment，FAME）的研究报道，针对存在多支冠脉血管病变的1 005例患者堆在CAG 与FFR 分别指导下施行PCI 的治疗情况进行比较。随访1 年后结果显示，FFR 指导组所用的造影剂总量、支架置入数量、手术耗材费用以及常见的不良心脏事件发生率均处于更低水平，而随访2 年后结果更提示，FFR 指导组患者发生心肌梗死以及死亡的概率均远低于CAG 指导组，该研究结果与本研究基本一致，进一步证明了本研究数据的真实性和可靠性［17］。本研究主要纳入了86 例经CAG 检查确定为冠脉临界病变的患者作为研究对象，并从研究结果获悉，对照组、PCI 组及药物组患者的临床研究资料、CAG 参数以及随访结果均无明显差异，但相较于对照组，PCI 组的造影剂使用量、平均支架置入数量更少，手术时间更短，提示FFR 在协助临床确定介入治疗时机方面有着重要的指导意义。

综上所述，作为目前国际公认能比较准确评价冠脉狭窄严重程度的一项功能性指标，FFR 在指导冠脉临界病变患者开展介入治疗方面有着重要的应用价值，有助于患者减少造影剂使用量并缩短手术时间，同时，还能取得比较理想的预后，但需要注意的是，FFR 值的获取必须确保准确，否则有可能反过来影响临床采取正确的治疗决策。

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