体外冲击波治疗对慢性非特异性下腰痛的临床疗效*

乔思竹 韦 嵩 陈志煌 侯春福 李 慧

非特异性下腰痛(Non-specific Low Back Pain,NLBP)是一种既不能通过临床查体明确原因,又缺乏特异性实验室检查支持的一组临床综合征[1],其特点是起伏不定的疼痛和高度的功能障碍,对患者日常生活、工作和社交活动产生了重大影响[2]。目前,治疗NLBP的方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息、药物治疗、体育锻炼等,可以在一定程度上缓解NLBP,但存在一些缺点;手术治疗伴随着术后感染和远期疗效差等问题,费用高昂给患者带来了沉重的经济负担,也使其不被认可为该疾病的推荐治疗方法[3]。因此,迫切需要一种安全、有效、经济的治疗方法。近年来,体外冲击波治疗(Extracorporeal Shock Wave Therapy,ESWT)已广泛用于治疗NLBP[4]。有研究表明[5],ESWT可改善骨折后的毛细血管血流量。然而,其对NLBP组织血流量是否有改善作用,尚未见报道。因此,本文旨在观察ESWT治疗慢性NLBP的临床疗效及对炎性因子、儿茶酚胺、腰盆区域组织血流的影响,为ESWT在NLBP中的应用提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2020-04-2023-04中国人民解放军南部战区总医院中医科收治的61例NLBP患者。采用随机数字表法将患者分为对照组(n=31)和观察组(n=30)。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究已获得本院伦理委员会批准(批准文号:院伦理[2020]74号),患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准:参照2007年美国医师和疼痛协会制定的NLBP诊断标准[6]:(1)腰部疼痛或不适,位于肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域,伴或不伴大腿牵涉痛;(2)腰腿疼痛的定位不符合神经根分布规律;神经系统检查无明显异常,无明显肌力减退、感觉障碍,神经根牵拉试验为阴性;(3)在疼痛部位可有压痛或肌肉痉挛;(4)病程≥3个月,反复发作或呈慢性;(5)年龄20-75岁;(6)影像学检查(X线、CT平扫、MRI检查等)多无特异性表现。

1.2.2 排除标准:(1)临床诊断有严重脊柱疾病(如马尾神经综合征、感染、骨折或癌症);(2) 腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎及椎管内肿瘤、肿瘤等原因导致的下腰痛;(3)试验过程中因各种原因退出、失访者。

1.3 治疗方法

所有患者均按医嘱使用降压、调脂、血糖控制、营养神经药物等常规治疗药物。对照组采用常规康复治疗,包括核心稳定性训练,日常宣教、改善不良姿势等,核心稳定性训练30min/次,1次/天,每周5次,连续治疗4周。观察组在对照组的基础上采用BTL-5000型气压弹道ESWT治疗机进行治疗,频率8.0-10Hz,能量密度1.6-3.0bar,脉冲2 000次,每周1次,共4周。在ESWT治疗期间,可能会产生轻微疼痛,以患者耐受为度,同时观察局部是否有轻微的血肿。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 疼痛视觉评分量表(VAS评分)[7]:分别在治疗前、治疗4周后使用VAS评分量表评估患者疼痛程度,无疼痛(0分)和无法忍受的疼痛(10分)。

1.4.2 Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]和罗兰·莫里斯残疾问卷(RMDQ)[9]:分别在治疗前、治疗4周后采用ODI评分和RMDQ评分来评估患者腰背部功能。ODI评分为0分-50分,分数越高功能障碍越严重。RMDQ问卷分数越高表示功能障碍越严重。

1.4.3 实验室指标检测:分别在治疗前、治疗4周后取患者肘静脉血5ml于乙二胺四乙酸(EDTA)管中,3 000r/min离心10min取血浆,20℃保存样本,待所有样本采集完成后集中检测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-1β (IL-1β)、肾上腺素(Adr)和去甲肾上腺素(NE)的水平,TNF-α、IL-1β试剂盒由赛默飞世尔科技有限公司提供(批号分别为BMS2034,BMS224-2),儿茶酚胺试剂盒由维百奥(北京)生物科技有限公司提供(批号分别为ADR31-K01、NOR31-K01)。

1.4.4 腰盆区域组织血流量测量:依次在治疗前和治疗4周后即刻使用激光多普勒血流仪(DRT4,Moor Instruments,UK)测量腰盆区域组织血流量。患者俯卧,将双臂放在身体两侧。在第一腰椎和第五腰椎之间的腰骶区后方压痛最明显处标记。将激光多普勒血流计的电极放置在标记区域的中心,持续测量5min,以每分钟组织血流量的平均值作为分析指标。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后 VAS 评分、ODI 评分、RMDQ 评分比较

治疗前,两组患者VAS、ODI和RMDQ评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组VAS、ODI和RMDQ评分均较同组治疗前降低(P<0.05),且观察组较对照组降低更明显(VAS评分除外)(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分、ODI评分、RDMQ评分比较

2.2 两组患者治疗前后 TNF-α、IL-1β、Adr、NE 水平比较

治疗前,两组患者TNF-α、IL-1β、Adr和NE水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组TNF-α、IL-1β水平均较治疗前降低(P<0.05),Adr、NE水平较治疗前升高(P<0.05),且观察组较对照组降低或升高更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后 TNF-α、IL-1β、Adr、NE 水平比较

2.3 两组患者治疗前后腰盆区域组织血流量比较

治疗前,两组患者组织血流量水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者腰盆区域组组织血流量较治疗前增加(P<0.05),且观察组较对照组增加更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后腰盆区域组织血流量比较

2.4 安全性评价

治疗观察过程中,两组患者均无不良反应发生。

3 讨 论

NLBP属中医“痹证”、“腰痛”的范畴,有研究表明[10],NLBP的病位在肌肉、韧带等软组织,与经筋病密切相关。《灵枢·经筋》曰:“经筋之为病,寒则筋自反折。”寒气侵袭经筋,筋脉淖急,故“猝然而痛”。又有[11]肌骨超声结果显示,大部分的NLBP患者出现筋膜增厚、脂肪结节等经筋病灶点。在本研究中,ESWT治疗机干预部位即在经筋病灶点上,通过松解局部经筋灶点,减轻肌肉挛缩、卡压达到治疗作用。在本研究中,治疗后,观察组VAS、ODI和RMDQ评分降低,表明ESWT有效缓解NLBP患者疼痛感觉、改善其功能障碍。

NLBP局部的肌肉挛缩粘连可诱发无菌性炎症,多种炎性因子刺激神经及局部组织导致NLBP疼痛的发生[12]。IL-1β是炎症介质之一,可诱发炎症疼痛,同时引起其它炎症因子诱发神经根疼痛[13]。TNF-α是促炎因子,可直接损伤神经根,导致炎性疼痛,同时刺激产生IL-1β等其他的细胞因子的产生[14]。有研究表明[15],ESWT可降低前列腺组织炎症和细胞因子(TNF-α,IL-1β,IL-6,COX-2,SP)的表达,改善盆腔疼痛和过敏症状减轻,其机制可能是与PI3K/AKT/FOXO1通路相关。在本研究中,治疗后TNF-α和IL-1β水平均降低,且观察组效果优于对照组,表明ESWT可调控炎性因子,起到抗炎、镇痛的效果,其效果优于单独常规康复治疗。肾上腺素是一种强大的全身性血管扩张剂,特别是在骨骼肌中,它富含β2-肾上腺素能受体[16]。儿茶酚胺激活β2和α2肾上腺素能受体,减少促炎细胞因子的释放,并可能与炎症缓解有关[17]。研究表明[18],运动训练增加了NLBP患者的血清儿茶酚胺水平,减轻了NLBP患者的疼痛。在本研究中,在NLBP患者中观察到体外冲击波和常规康复治疗具有同样的效果,且ESWT优于单独常规康复治疗。ESWT可提高肾上腺素水平,并可通过解除挛缩来介导抗炎作用。有研究表明[19],ESWT作用机制可能是机械转导触发的级联反应过程:机械能引起细胞骨架的变化,引起细胞核心的反应如mRNA的释放,从而影响线粒体、内质网、细胞内囊泡等多种细胞结构,因此改善肌肉骨骼的恢复。NLBP患者可能存在腰部组织血流量低的问题,而ESWT具有的机械压力效应(松解组织间粘连)和空化效应(疏通闭塞的毛细血管),可促进局部血液循环,加速血液运行[20]。在NLBP患者中,血流量低可能导致炎性代谢物积聚和持续的疼痛[21]。在本研究中,观察组组织血流量增加,表明ESWT可能通过增加腰盆区域组织血流量,解除局部组织挛缩,促进组织的恢复。

综上所述,ESWT治疗NLBP疗效确切,能提高肾上腺素水平,通过解除挛缩来介导抗炎作用,增加腰盆区域组织血流量,减轻患者疼痛,改善患者生活质量。