艾司氯胺酮麻醉诱导对下肢骨折患者围术期应激及不良反应的影响

向继林,诸源江,姚 富,张 宇,杨 波,税云华

四川省骨科医院麻醉科,成都 610000

临床上针对下肢骨折患者常实施手术治疗,但由于患者麻醉耐受程度存在较大差异,使得部分下肢骨折患者接受麻醉及手术治疗的风险较大[1]。既往研究[2-3]表明,下肢骨折患者在经历创伤、感染、失血、麻醉及手术等外界刺激时会释放大量的氧自由基,当其水平超出患者消除能力时,极易导致机体细胞损伤,其中麻醉过程为主要影响因素。麻醉诱导是下肢骨折患者围术期的关键环节,能直接影响手术疗效及预后水平,因此选择合适的麻醉诱导方式十分关键[4-5]。氯胺酮是临床上常用的一种静脉麻醉药物,因具有较好的镇痛效果,应用较为广泛,但有研究[6]发现,氯胺酮对患者精神及认知方面存在不利影响。艾司氯胺酮作为新型的麻醉药物,能够有效减少阿片类药物的使用剂量,同时预防痛觉过敏,从而显著提高麻醉质量。已有相关研究[7]报道,艾司氯胺酮的镇痛效果显著高于氯胺酮,同时清除率高,并能减轻对患者呼吸系统的影响。目前艾司氯胺酮麻醉对患者抑郁情绪等心理状态的影响研究较多,而对于围术期应激影响鲜有研究。鉴于此,本文前瞻性研究笔者医院2022年1月—2022年12月艾司氯胺酮麻醉诱导对下肢骨折患者围术期应激及不良反应的影响,以期为临床选择合适的麻醉诱导方案提供参考。

资料与方法

1 一般资料

根据两样本均数比较的样本量计算公式:N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查阅文献[8],取两样本均数差δ=2.4,样本标准差s=3.9,当α=0.05,β=0.10时,查正态分位数表tα/2=1.96,tβ=1.28,代入公式后得到N1、N2约等于41,即两组各需要41例,考虑到研究可能出现一定失访率,扩大样本量,取N1=N2=43,即总样本量为86例。纳入标准:(1)经CT、X线片等检查确诊为下肢骨折,且均接受内固定术;(2)年龄>18岁;(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;(4)患者对本研究方案充分了解后自愿签署同意书。排除标准:(1)伴有严重的凝血功能或心功能障碍;(2)伴有异常麻醉史;(3)伴有恶性肿瘤;(4)伴有精神疾病,长期服用镇静类药物。剔除标准:(1)撤回同意书;(2)配合度较差。

根据上述标准,本组共纳入下肢骨折患者86例。其中男性46例,女性40例;年龄28～66岁,平均54.6岁;骨折部位:股骨颈30例,股骨粗隆47例,胫腓骨9例。以随机数表法将患者分为对照组和研究组,各43例。经比较两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2022-YYL2503)。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2 麻醉方法

两组患者入手术室前均给予常规静脉留置针,术前打开静脉通道,并给予生命体征监测,麻醉诱导前给予两组患者面罩吸氧3min。对照组患者给予静脉注射丙泊酚联合芬太尼麻醉诱导,研究组则予以丙泊酚联合艾司氯胺酮麻醉诱导。具体如下:丙泊酚(北京世桥生物制药有限公司,批号H20153093)1.0mg/kg,芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号H42022076)5μg/kg,艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号H20193336)0.5mg/kg。麻醉诱导完成后,给予两组患者气管插管,确认导管位置无误后,连接麻醉机进行机械通气。术中给予两组2%七氟醚(鲁南贝特制药有限公司,批号H20080681)及丙泊酚血浆靶浓度2～4μg/mL,确保两组维持适宜的麻醉深度。肌松管理,视实际情况追加0.3mg/kg维库溴胺(海南斯达制药有限公司,批号H20065178)。手术结束时停用麻醉药物,并予以镇痛泵。

3 观察指标

(1)比较两组患者术前、手术开始15min以及术后24h的围术期应激反应指标水平,主要包括心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。(2)比较两组患者血清氧化应激指标水平。分别于术前、手术开始15min以及术后24h对两组患者进行空腹采血,均静脉取血4mL,对血液样品进行离心以分离血液中的血清,转速设为3 500r/min,取上清液备用。采用酶联免疫吸附检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、过氧化氢酶(catalase,CAT)及谷胱甘肽(glutathione,GSH)水平。(3)比较两组患者术后疼痛程度。采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[9]于术后6、12及24h对患者的疼痛程度进行评估,该量表总计分范围为0～10分,分值与患者的疼痛程度呈正相关。(4)统计两组患者术后不良反应的发生情况。主要包括恶心呕吐、呼吸抑制、苏醒延迟、心动过缓。

4 统计学分析

结 果

1 围术期应激反应指标水平比较

两组均无脱落与剔除病例。两组手术前后围术期应激反应指标水平在组间、时间以及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组与对照组术前、术后24h HR、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);手术开始15min后研究组HR与MAP显著低于对照组(P<0.05)。手术开始15min两组MAP水平均高于术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期应激反应指标水平比较

2 两组血清氧化应激指标水平比较

两组手术前后血清氧化应激指标水平在组间、时间以及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组与对照组术前、术后24h SOD、CAT及GSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);手术开始15min后研究组患者的SOD及CAT水平显著低于对照组(P<0.05),GSH水平显著高于对照组(P<0.05)。手术开始15min两组SOD、CAT及GSH水平均高于术前(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清氧化应激指标水平比较

3 两组术后疼痛程度比较

两组术后VAS在组间、时间以及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6、12h研究组患者VAS显著低于对照组(P<0.05)。随着术后时间的增加,两组患者的VAS均显著降低(P<0.05)。研究组与对照组术后24h VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS比较分)

4 两组不良反应发生情况比较

术后研究组恶心呕吐、呼吸抑制、苏醒延迟及心动过缓的发生率均低于对照组,且研究组不良反应总发生率为7.0%,显著低于对照组的25.6%(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

讨 论

下肢骨折患者的手术创伤较大,随着手术应激强度的增加,患者对于麻醉的耐受程度会随之下降,极易导致机体血流动力学发生异常改变,从而对麻醉安全造成不利[10]。患者在接受麻醉诱导插管时,气管及咽喉部位会受到较大刺激,从而使得交感神经的兴奋性增加,促进儿茶酚胺的合成与释放,引发血压升高等应激反应,对患者的生命安全产生威胁[11-12]。目前临床上用于麻醉诱导的药物大多具有心血管抑制性,具有减慢患者HR、降低血压的作用[13]。既往研究[14]表明,选择合适的麻醉诱导药物,有利于提高患者机体血流动力学的稳定性。艾司氯胺酮能够有效阻断相关受体,从而抑制机体内伤害性信息的传导,进而发挥高效的镇痛和麻醉效用[15]。已有相关研究[16]报道,艾司氯胺酮与其他镇静药物联合使用时,能够有效提高麻醉诱导、局麻或全麻的质量。

本研究通过对比芬太尼常规麻醉诱导及艾司氯胺酮麻醉诱导两种方式,结果显示手术开始15min研究组患者的HR与MAP显著低于对照组(P<0.05),且研究组患者的SOD及CAT水平显著低于对照组(P<0.05),同时GSH水平显著高于对照组(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉诱导能有效减轻下肢骨折患者围术期应激反应。SOD与CAT能够防止细胞损伤凋亡,同时能清除脂质过氧化物;CAT作为消除机体氧化损伤的重要分子,其水平能反映抗氧化能力[17]。覃思平等[18]的研究结果显示,艾司氯胺酮麻醉诱导能够显著减轻剖宫产产妇的应激反应,本研究结果与之具有一致性。主要原因在于艾司氯胺酮的脂肪溶解度高,静脉注射后易通过机体内的血脑屏障,并能从大脑处快速经血液输送到其他组织中,从而显著缓解患者的应激反应程度。本研究结果还显示,研究组患者术后6、12h的VAS均显著低于对照组(P<0.05),两组患者术后24h的VAS差异无统计学意义(P>0.05),说明采用艾司氯胺酮麻醉诱导能有效减轻下肢骨折患者的术后疼痛程度。这是因为与芬太尼等常规麻醉诱导药物相比,艾司氯胺酮在患者机体的利用率更高,同时代谢速度更快,能显著降低患者外周及中枢部位相关受体的痛觉,增强疼痛抑制程度,进而提高镇痛效果。此外研究组不良反应总发生率为7.0%,显著低于对照组的25.6%(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉诱导能降低下肢骨折患者术后不良反应的发生率。这是因为对照组中采用的芬太尼能够提高患者迷走神经的张力,因此在使用后易发生呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应。而艾司氯胺酮则兼具麻醉镇痛、呼吸抑制作用轻等优点,其麻醉安全性更高。由于本研究样本量较少,且患者应激反应可能还受到具体术式以及手术效果等混杂因素的影响,因此今后的研究可进一步对相关结论进行验证。

综上所述,采用艾司氯胺酮麻醉诱导能有效减轻下肢骨折患者围术期应激反应与术后疼痛程度,同时能降低术后不良反应的发生率,值得在下肢骨折患者中推广。

作者贡献声明：向继林:试验设计、文章撰写;诸源江、张宇、杨波、税云华:研究实施、数据采集、经费支持;姚富:数据分析、文章审阅及指导