微创小切口改良Bunnell缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂的疗效观察

张韶民,谢纪宝,王 斌,王庆生,周庆芳,杨 林,张 勇

平煤神马集团总医院骨外科,河南 平顶山 467000

跟腱是人体最粗大的肌腱,由小腿三头肌肌腱在足跟上方约15cm处融合形成,承载整个身体重量进行跑、跳等运动[1]。随着全民健身运动意识的加强,越来越多的人形成了长期运动的好习惯。但与此同时,错误的运动方式也是导致运动受伤的主要因素,而跟腱断裂则是常见损伤之一。跟腱断裂主要包括开放性和闭合性两种,其中开放性损伤多因强大的外部暴力或锐器创伤引起,而运动所致的急性闭合性跟腱断裂在日常则最为常见[2]。此类患者若未能进行及时有效地治疗,患肢持续性疼痛可导致下肢功能障碍,生活质量下降。由于非手术治疗存在恢复力量弱、跟腱再次断裂等问题,故大部分患者首选手术治疗,手术治疗主要包括传统切开手术及微创手术[3]。临床上关于传统切开手术及微创手术治疗急性闭合性跟腱断裂的疗效存在较大的争议。传统切开手术能够确保跟腱的修复质量,但患者创伤大、术后并发症发生率高;而微创手术可有效改善切口外观,术后并发症少,且恢复速度快,但也存在引起腓肠神经损伤的风险[4]。本研究回顾性分析2020年3月—2021年3月笔者医院收治的100例急性闭合性跟腱断裂患者的临床资料,比较传统切开缝合术与微创小切口改良Bunnell缝合法对其疗效,旨在为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)跟腱断端视诊见凹陷、压痛明显,经CT、超声或MRI检查确诊为跟腱断裂,Thompson试验阳性,断裂部位距跟腱止点均>3cm;(3)损伤至手术时间<14d,具有手术指征;(4)均为单侧断裂。排除标准:(1)病理性跟腱断裂;(2)开放性跟腱断裂;(3)合并跟腱周围其他损伤,如踝关节骨折;(4)慢性闭合性跟腱断裂;(5)合并凝血障碍或严重肝肾功能衰竭。

本组急性闭合性跟腱断裂患者100例,男性70例,女性30例;年龄22～49岁,平均32.8岁;均为运动致伤。根据手术方式不同分为传统组(n=48,传统切开缝合术)和微创组(n=52,微创小切口改良Bunnell缝合法)。传统组男性34例,女性14例;年龄24～48岁,平均32.5岁;左侧29例,右侧19例;损伤至手术时间3～14d,平均7.5d;体质量指数19～29kg/m2,平均23.5kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型33例,Ⅱ型15例。微创组男性36例,女性16例;年龄22～49岁,平均33.0岁;左侧35例,右侧17例;损伤至手术时间5～14d,平均7.8d;体质量指数18～28kg/m2,平均23.3kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型32例,Ⅱ型20例。两组患者年龄、性别、受伤侧别、体质量指数、损伤至手术时间、Myerson分型等资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经平煤神马集团总医院医学伦理委员会审批通过[2021(伦审)0204]。

2 手术方法

入院完善常规检查化验后行手术治疗。传统组接受传统切开缝合术,手术切口长度根据跟腱断裂类型进行选择,用纵行开放切口充分暴露断端,采用传统切开缝合术修复跟腱,将腱周组织缝合,腱鞘封闭,对创面进行冲洗后逐层缝合。

微创组接受微创小切口改良Bunnell缝合法,采用椎管内麻醉或全麻,患者取俯卧位,气囊止血带固定于患肢大腿根部,使其压力达到50kPa。于跟腱断裂处(即体表塌陷处)划线标记断端,先取塌陷部位近端约0.5cm处作一长约2cm横行切口,切开皮肤、皮下及腱膜,显露跟腱并牵出马尾状残端,清理断端间血肿,直视下使用肌腱缝合线于正常跟腱处行改良Bunnell法缝合,形成双“8”字,缝合线均在腱鞘内操作。牵拉近端缝线观察腱腹滑动,近端跟腱抓持满意,使用可吸收1-0薇乔缝线将近端马尾撕裂跟腱编织缝合,留出线尾待用,同法切口处理好跟腱远端。分别将远近端缝线从两个切口(相距约3cm)间形成的“腱鞘隧道”内向近远端引出,先将肌腱缝合线内外侧线拉紧,调整好跟腱张力,对合跟腱断端,腓肠肌挤压试验检验张力后,于跟腱两侧打结固定。将预留的可吸收薇乔缝线分别穿针后与两断端缝合加固,修复后检查皮下空虚感消失,腱鞘内恢复饱满,将远近端切口腱鞘仔细修复缝合,皮下减张缝合后,免拆线缝合闭合切口。

术后采用支具制动或短腿石膏前托;术后3d换药观察伤口情况,开始抬腿训练并拄双拐下地活动,3周后开始间断使用温水泡脚没过伤口及跟腱断端,术后4周改为充气式跟腱靴(带有10层左右足跟垫)固定,并开始逐步负重行走,同时,踝关节屈伸活动逐步增加;足跟垫每周去掉1层,术后10周,患者开始常规的负重活动,半年内逐渐完全负重,恢复活动。

3 观察指标

(1)术前及术后10、24周记录踝关节主动、被动背屈活动度。(2)末次随访时,跟腱修复后的踝关节功能采用跟腱完全断裂评分(Achilles tendon total rupture score,ATRS)[5]进行评价,满分10分,主要针对跟腱损伤后患肢疼痛、中高强度运动、日常活动等进行评价:10分为无受限(优),7～9分为微受限(良),4～6分为中度受限(可),1～3分为重度受限,0分为严重受限;3分及以下为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)记录两组患者随访期间并发症发生情况,包括感染(局部皮缘部分变黑)、不愈合(引流及敷料血性渗出)、腓肠神经损伤(小腿外下方及外踝处感觉减退)、延迟愈合等。(4)记录两组围术期指标相关情况,包括:术中出血量、下地行走/完全负重活动时间、手术/住院时间、术后2周疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]评定,总分10分,分数越高,疼痛感越强。

所有患者出院后随访1年,以门诊复查、电话的形式随访,终止指征为随访到期。

4 统计学分析

结 果

两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。微创组术中出血量少于传统组,手术时间、下地行走时间、完全负重活动时间、住院时间均短于传统组(P<0.05);术后2周VAS低于传统组(P<0.05),见表2。两组术前、术后24周踝关节主动、被动背屈活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后10周、24周踝关节主动、被动背屈活动度均较术前逐渐升高(P<0.05);微创组术后10周踝关节主动、被动背屈活动度大于传统组(P<0.05),见表3。传统组4例出现术后引流及敷料血性渗出较多,换药时给予加压包扎患肢,情况好转;3例出现局部皮缘部分变黑,予以定期清洁换药后愈合状况尚可;1例出现小腿外下方及外踝处感觉减退,口服甲钴胺等药物后均恢复正常。微创组1例局部皮缘部分变黑,处理措施同传统组;1例腓肠神经损伤,采用药物、物理治疗后缓解。微创组的并发症发生率(3.85%)低于传统组(16.67%,P=0.045)。典型病例见图1、2。

图1 患者男性,40岁,跑步时左侧足跟疼痛,MRI示左侧跟腱断裂,纵行切口行传统跟腱断裂修复术。a.跟腱内侧切口,完全显露断裂跟腱;b.将马尾状撕裂跟腱断端重叠后缝合修复;c.缝合腱周组织,闭合腱鞘;d.缝合皮肤切口

图2 患者男性,35岁,打篮球时受伤3h即入院,MRI示右侧跟腱断裂,改良微创小切口缝合修复断裂跟腱。a.术前跟腱断裂处标记跟腱断端;b.跟腱断裂两端分别作一长约2cm横行切口,显露跟腱断端;c.应用改良Bunnell法缝合修复跟腱;d.皮内缝合切口,避免拆线

表1 两组患者踝关节功能比较[n(%)]

表2 两组患者围术期指标比较

表3 两组患者踝关节主动、被动背屈活动度比较

讨 论

急性闭合性跟腱断裂的治疗方法包括手术和非手术,非手术治疗使用石膏或支具固定制动膝踝关节8～12周,但该方法存在跟腱强度不足、长度/步态恢复不佳等问题,适用于体质差、对手术不耐受及对运动需求不高的患者[7]。由于中青年是急性闭合性跟腱断裂的高发人群,这一年龄段的患者对于足部恢复功能有更高的需求,多数会选择手术治疗[8]。通过缝线紧密固定跟腱断端,使跟腱的张力和长度进行重建,进而恢复踝关节功能是手术治疗的宗旨[9]。传统切开缝合术、微创小切口改良Bunnell缝合法均是临床治疗急性闭合性跟腱断裂的常用术式,其中传统切开缝合术临床应用技术成熟,能充分暴露跟腱断端,获得较好的缝合效果[4]。但因跟腱周围内侧和外侧的血供较中央区发达,传统切开缝合术存在切口感染、皮肤及软组织缺血坏死等并发症[9]。微创小切口改良Bunnell缝合法是近年来新兴的微创治疗方案,其手术创伤小,能够尽量避免切口并发症发生[10-11]。

本次研究结果显示,微创小切口改良Bunnell缝合法与传统切开缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂,踝关节功能优良率、踝关节活动度改善效果相当。可见两种术式疗效相当。但研究还发现,与传统切开缝合术治疗相比,微创小切口改良Bunnell缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂,可有效减少术中出血量,缩短手术时间、下地行走时间、完全负重活动时间、住院时间,减轻术后疼痛。在术中出血量方面,微创治疗不做肌肉组织广泛剥离及显露,术中失血量明显少于传统切开手术。且此次采用的微创小切口改良Bunnell缝合法是将缝线先从距离断端约2.5cm处横穿跟腱,再斜向穿到对侧后斜向穿回,如此反复操作至整体形成一个“8”字形后从跟腱两侧穿出,远近两端分别处理后在跟腱断端两侧打结,操作简便,用时更短,对跟腱创伤更小[11]。生物力学研究也证实微创小切口改良Bunnell缝合法的手术切口更小,软组织并发症更少,达到极限运动水平的时间也更短[12]。此外,微创小切口改良Bunnell缝合法治疗的患者在直视下采用Bunnell法进行跟腱缝合,使用可吸收线将马尾撕裂编织加固于断端,跟腱修复强度可靠,术后短腿支具带足跟垫固定,逐步开始负重活动,缩短术后恢复进程[13]。McMahon等[14]的一项Meta分析表示微创的方法患者满意度是开放性治疗的3倍,并且手术达到运动极限的时间也更短,这可能是因为切口更短、破坏血运更少。McCoy和Haddad[15]在24具新鲜尸体上实验比较Krackow、Bunnell及Kessler三种微创缝合方法的物理载荷,结果发现三种微创缝合方法的失效载荷相近,不具有统计学差异。龚熹等[16]的一项307例患者的临床研究中发现跟腱术后最初常见的并发症为伤口感染、伤口愈合不良、跟腱断裂、腓肠神经损伤、跟腱粘连、腓肠肌疼痛等。本次研究结果发现,两种术式下均有并发症发生,但微创小切口改良Bunnell缝合法可有效降低术后并发症发生率。跟腱内侧区及外侧区的血运丰富,采用中央切口可有效减少伤口并发症,缝合腱膜及腱外膜可以给肌腱提供血运支持[17]。除此之外,由于切口较小,使切口换药护理更简单,也可在一定程度减少并发症发生风险[18]。且本组仅出现1例腓肠神经损伤,考虑这可能与施术者施术的熟练度相关。通道辅助跟腱微创缝合是一种新型的跟腱微创缝合方式,相较于其他微创缝合方式,其最大的特点就是通过建立缝合通道使腓肠神经位于通道外,可避免手术过程中腓肠神经的损伤[19],而与微创小切口改良Bunnell缝合法的效果对比优劣尚不明确,有待进一步展开深入研究。传统切开缝合术适用于创伤导致急性跟腱闭合断裂、开放断裂等需早期手术治疗者,同时还适用于行择期手术的陈旧断裂者。其禁忌证包括功能血供不足、皮肤或软组织条件不好,合并控制不佳的其他内科疾病(如糖尿病)等。微创小切口改良Bunnell缝合法适用于急性闭合性跟腱断裂或小创口开放性断裂,而不适用于时间太长及跟腱断端间距4～5cm以上的情况。

综上所述,在急性闭合性跟腱断裂的治疗中,与传统切开缝合术比较,微创小切口改良Bunnell缝合法可获得相当的临床效果,均可恢复较好的踝关节活动度。但微创小切口改良Bunnell缝合法在减轻创伤、术后恢复、降低并发症发生率方面更具有优势,值得临床借鉴应用。

作者贡献声明：张韶民:试验设计、执行,数据分析,论文写作;谢纪宝、王斌、王庆生:资料收集,试验设计、执行;周庆芳、杨林、张勇:统计学分析,结果分析,论文修改