损伤控制理论配合一体两翼照护模式在骨盆骨折伴创伤性休克患者中的应用

王 鑫,赵丽丽,朱金霞,崔嬿嬿,王慧敏

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

骨盆骨折多由暴力性损伤造成,如车祸、高处坠落等,致残及致死风险均较高,且容易合并多种并发症,其中创伤性休克是骨盆骨折常见且较严重的并发症[1]。故早期对骨盆骨折伴创伤性休克患者进行诊断和有效干预具有重要意义。手术是骨盆骨折患者的首选治疗方法,但其作为有创性操作可加重部分患者的骨盆损伤程度,进一步增加患者死亡风险[2]。因此,在尽可能控制患者损伤的前提下为患者进行有效救治是骨科的重点研究内容之一[3]。损伤控制理论是临床新兴的干预理念,其认为应在患者发生严重创伤的早期,尽快对其采取有效干预,控制损伤进一步发展,待病情稳定后再行后续治疗,从而控制死亡风险[4]。一体两翼照护是基于“以患者为中心”的服务理念,通过医护人员全程性护理管理服务,优化患者治疗流程,提高救治效率。本研究将损伤控制理论与一体两翼照护模式进行结合,探讨对骨盆骨折伴创伤性休克患者的影响效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2022年10月31日我院收治的100例骨盆骨折伴创伤性休克患者作为研究对象。纳入标准:①经影像学等检查明确为骨盆骨折,伴随休克表现;②具备正常认知功能,可进行良好沟通;③年龄≥18岁;④凝血功能正常;⑤病历资料完整。排除标准:①艾滋病患者;②血液系统相关疾病患者;③既往有免疫抑制剂、激素等免疫功能抑制性药物长期服用史,或存在免疫缺陷相关病史患者;④既往存在严重器质性病变,或存在器官功能衰竭患者;⑤其他原因造成的休克患者。随机分为联合组57例和对照组43例。联合组男31例、女26例,年龄21～63(49.15±5.08)岁;创伤严重程度(ISS)评分17～43(28.31±3.19)分;骨折原因:交通伤22例,高空坠落伤18例,重物砸伤15例,其他2例;受伤至就诊时间10 min～2 h,平均(0.73±0.25)h。对照组男23例、女20例,年龄20～66(49.72±5.21)岁;ISS评分19～42(27.93±2.68)分;骨折原因:交通伤18例,高空坠落伤12例,重物砸伤10例,其他3例;受伤至就诊时间13 min～1.9 h,平均(0.71±0.32)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在常规护理基础上实施一体两翼照护模式。医生、康复医生、护士等相关干预人员共同协作组成一个团体(即一体),从两个层面(即两翼),开展救治干预措施。①左翼:主要干预目标为提高救治速度,缩短相关环节,优化流程。a.制订查体流程。主要为托颈、压四肢以及行骨盆挤压分离试验,观察患者意识、出血及并发症发生情况。护士在查体的同时可收集患者的一般资料,尽量将时间控制在2 min内。b.制订救治流程。主要流程为护士完成查体和评估后由急诊医护救治团队对患者进行快速复苏及生命支持,若患者病情稳定,即为患者开展CT、彩超等影像学检查,并抽血进行实验室检查。协助做好术前准备,同时通知手术室、ICU以及接诊室做好准备;若患者在快速复苏以及生命支持等治疗后未能控制病情,则立即对患者实施专科协作急救,直至患者病情稳定后行后续治疗。c.器材准备。急诊病床旁配备彩超、DR等检查仪器,缩短仪器转运时间,降低转运相关风险。使用X线可透视平车进行相关检测,避免搬运患者,降低二次损伤风险。d.固定。骨折患者病灶处骨组织处于不稳定状态,易形成二次损伤,因此对骨盆骨折、尤其是不稳定骨折患者早期予以外固定措施,可纠正骨组织移位,减少出血量,增强骨盆稳定性。e.责任分工。救治开始前,医护人员应明确各自分工与责任,分配站位,保证救治流程快速有效执行,减少救治过程中不必要的走位和重复动作。抢救过程中做到各司其职,相互协助,使抢救措施有效、有序落实。②右翼:a.加强参与救治医护人员相关知识和技能的培训,进一步提高其业务水平。b.病理反馈,救治完成后由护士继续收集和整理该患者的病情变化资料,医护团体对资料进行讨论和分析,了解不足,后续进行改进。c.患者病情进入稳定期后,由护士配合医生及康复师指导患者进行康复护理,参与患者救治全过程。

1.2.2 联合组 实施损伤控制理论配合一体两翼照护模式。①时间控制:a.迅速接诊。医院接诊后应在最短时间内出诊,评估患者生命体征,并及时联系院内,告知相关信息,协助做好准备工作。b.预见性干预。在患者转运途中准备好留置针,并连接注射器,采集血液标本,同时留置导尿管,收集患者尿液。此外,注意观察患者情况,做好吸引管准备,预防休克、呕吐等不良情况,重点关注患者骨盆损伤处出血情况,评估是否出现活动性出血。②本源损伤控制干预:a.预防失血性休克。实时监测患者脉搏、尿量以及血压等指标,持续吸氧以维持机体血氧饱和度,合理输液,控制输液速度及输液量。b.预防并发症。对患者的腹部情况进行检测和评估,关注患者尿液排放情况,并对患者的血气指标进行分析,患者若需较长时间卧床,则重点关注其皮肤状况。c.维持骨盆稳定性。医护人员接诊后及时对患者进行外固定及牵引,降低骨折端神经损伤风险及出血风险。d.心理干预。医护人员接诊后尽量保持温和的态度与患者及家属进行积极沟通,安抚其情绪,向其介绍救治主要流程,列举治疗成功案例,以缓解患者及家属的恐惧心理。积极解答患者及家属的疑虑,及时关注患者是否出现不良状态,增强其对治疗的信心。沟通过程中收集患者一般资料,并评估其机体状况,引导患者家属参与患者的情绪干预,嘱其多陪伴患者。③医院性损伤控制:a.体位干预。在患者转运过程中尽量减少对骨盆的挤压,对患者臀部,以托起为主,并以躯干为中心进行搬动,患者转运完成后对患侧下肢进行固定,放置软枕,预防肢体内旋或外翻,尽量维持体位固定,定期调整,调整时以患者耐受为前提。b.干预过程中科学输液补液,促使患者机体维持良好血容量状态。关注患者意识状态,定期进行生命体征监测,日常护理关注患者引流管状态,进行体位调整时需先进行引流管固定。及时关注患者状态,若出现危险情况及时采取有效措施。患者出院后继续通过电话进行随访。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组抢救时间、住院时间及抢救成功率:抢救成功评判标准为,急诊抢救期间,患者严重致残及危及生命的相关风险得到解除,且病情平稳维持时间>24 h。②比较两组干预效果:显效为患者生命体征维持稳定,影像学检查结果显示移位最大残留距离≤5.0 mm;有效为患者生命体征较干预前改善,移位最大残留距离为6.0～10.0 mm;无效为患者生命体征改善效果及影像学检查结果未达上述标准。总有效率=显效率+有效率。③比较两组干预前后骨盆功能及运动功能:采用Majeed功能评分对患者骨盆功能进行评估,量表从患者的坐位状态、疼痛、工作、性生活等方面进行评估,分值为0～100分,评分越高提示患者的骨盆功能越好。采用简易Fugl-Meyer运动功能评定量表[5]对运动功能进行评估,分值为0～100分,评分越高提示患者运动功能越好。④比较两组干预前后生活质量:采用生活质量评定问卷(GQOLU-74)评估,问卷从患者的躯体功能、物质生活、心理功能以及社会功能4个维度进行评估,各维度评分0～100分,评分越高提示患者生活质量越好。⑤比较两组并发症发生率:统计两组干预期间下肢深静脉血栓形成、急性呼吸综合征、感染、尿道损伤发生情况。

2 结果

2.1 两组抢救时间、住院时间、抢救成功率比较 见表1。

表1 两组抢救时间、住院时间、抢救成功率比较

2.2 两组干预效果比较 见表2。

表2 两组干预效果比较[例(%)]

2.3 两组干预前后Majeed、Fugl-Meyer评分比较 见表3。

表3 两组干预前后Majeed、Fugl-Meyer评分比较(分,

2.4 两组干预前后GQOLU-74评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GQOLU-74评分比较(分,

2.5 两组并发症发生率比较 见表5。

表5 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

骨盆骨折为严重骨折类型之一,具有较高致残率及致死率,故对医护人员急诊救治工作具有较高要求[6]。在急诊急救过程中,医护人员的工作效率与质量直接关系到患者的抢救结果,因此科学、高效、全面的干预流程具有重要临床意义[7]。本研究探讨损伤控制理论配合一体两翼照护模式在骨盆骨折伴创伤性休克患者中的应用效果。

本研究结果显示,联合组抢救时间、住院时间均短于对照组(P<0.01),抢救成功率高于对照组(P<0.05);联合组干预总有效率高于对照组(P<0.05),表明损伤控制理论配合一体两翼照护模式有利于提高对骨盆骨折伴创伤性休克患者急诊救治以及整体干预效果。分析原因:损伤控制理论从多个方面对患者机体损伤风险及程度进行控制,如从时间方面控制,提高医护人员的工作效率,可帮助患者在短时间内获得救治,有利于降低患者因时间拖延而造成的二次损伤风险;从心理方面,患者可因意外遭受病变而形成心理创伤,产生心理问题,进而发展至拒绝交流及治疗,从而影响临床救治工作,及时对患者采取心理干预可帮助患者接受治疗,降低损伤风险[8-9]。对骨盆患者,急诊护理工作质量具有重要影响,其主要工作目标为控制患者损伤、保护患者生命安全、抑制病情发展;而损伤控制理论通过基于时间、本源损伤及医源性损伤控制理论开展工作,从而提高医护人员工作效率,使患者获得高效、科学的护理服务[10]。其中本源性损伤控制主要帮助控制患者出血量、维持机体血容量稳定,从而对患者身体机能起到保护作用,更有利于患者恢复;而医源性损伤主要目的为尽量降低干预过程中因医疗操作不当而造成的损伤,在实施治疗措施时,尽量按照相关标准及规范进行,避免造成患者病情加重[11]。一体两翼照护模式通过医护人员之间职责与站位的分配,并按照科学合理的流程搭配操作,可进一步提高救治过程的积极性、有序性,降低操作流程的盲目性和随意性,帮助提高救治效率和恢复效果。损伤控制理论与一体两翼照护模式配合干预,可进一步提高骨盆骨折伴创伤性休克患者的救治效率,在短时间内改善患者出血情况,缓解休克症状,降低损伤程度,帮助患者更好地恢复。本研究结果显示,干预后,两组Majeed、Fugl-Meyer评分均高于干预前(P<0.05),且联合组高于对照组(P<0.05);干预后,两组GQOLU-74中躯体功能、物质生活、心理功能、社会功能评分均高于干预前(P<0.05),且联合组高于对照组(P<0.05)。表明损伤控制理论配合一体两翼照护模式可进一步改善患者的骨盆功能与运动功能,改善生活质量。骨盆是机体内重要的承重结构,其稳定性对机体的活动具有重要影响作用[12]。对患者早期进行固定是一体两翼照护模式的重要一步,可降低患者搬运途中二次损伤风险,有利于促进患者骨盆功能恢复,降低对运动功能的影响。同时,早期固定也是损伤控制理论中本源性损伤控制的重要一环,通过外固定以及牵引等操作,控制患者骨盆损伤程度,避免病情加重,有利于提高患者骨盆功能以及运动功能,改善生活质量。此外,干预期间,联合组并发症发生率低于对照组,但比较差异无统计学意义(P>0.05),其可能与本研究选取样本量较少有关。预防并发症发生是损伤控制理论的重要内容之一,其通过对患者本源性损伤及医源性损伤等方面的干预,降低并发症发生风险,提高救治效果。

综上所述,将损伤控制理论联合一体两翼照护模式应用于骨盆骨折合并创伤性休克患者,可提高医护人员的救治效率与质量,增强对患者病情的控制效果,促进患者机体恢复。