基于购买力平价指数的安宁疗护服务收费标准研究*

——杨 轶 王友青 秦 苑 万巧琴*

安宁疗护是指将临终患者和家属作为一个照护单元,为其提供身体、心理、精神、社会等的全方位照护,以提高患者生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1-2]。随着我国人口老龄化进程加速和慢性病患者人数增加,安宁疗护服务需求也逐步增长[3]。2015年,《经济学人智库》对全球80个国家和地区的生命末期照护质量进行了评估,并发布了《死亡质量指数》报告,报告显示,我国大陆地区死亡质量排第71名。这表明我国安宁疗护可获得性有限,安宁疗护质量较低[4]。2017年6月,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),指出对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费方式。然而,我国多地安宁疗护试点机构收费标准远低于实际成本,无法体现医务人员技术劳务价值,导致机构亏损严重,医务人员工作积极性不高[5-6]。因此,亟需明确安宁疗护服务实际成本,制定科学合理收费标准,以助力安宁疗护事业良性发展。

明确安宁疗护服务的社会平均成本是推动我国安宁疗护服务定价合理化的重要前提。已有研究[5-6]从核算我国内地安宁疗护试点机构实际成本入手,尝试为安宁疗护服务收费标准改革提供实践证据。然而,这些研究仅调查了部分试点机构的实际成本,数据局限,结果缺乏普适性。由于获取全国范围安宁疗护试点机构实际成本数据以计算社会平均成本具有挑战性,借鉴安宁疗护服务体系成熟的国家或地区的收费标准是推动我国安宁疗护服务定价改革的另一种途径。已有研究[7-8]介绍了其他国家安宁疗护服务收费政策。然而,不同国家经济水平不同,收费模式也不同(如按病种收费、按床日收费、按诊次收费等),且不同类型安宁疗护服务(如住院安宁疗护、居家安宁疗护)收费标准也不同,单纯介绍其他国家收费政策,对我国安宁疗护服务收费标准制定参考意义有限。因此,确定特定服务类型、特定收费方式的合理收费标准,需要先使用恰当方式将其他国家或地区收费标准折算为人民币,再结合我国大陆地区安宁疗护服务成本数据,通过横向比较,提出适合的收费建议。

购买力平价(Purchasing Power Parity,PPP)理论由卡塞尔于1922年提出,最初是指“本国的一个货币单位在国内所能购买到的商品或劳务的数量”,现已发展为比较不同国家GDP规模和结构的一种货币转换因子[9]。自1968年开始,联合国下属的世界银行将PPP理论运用到国际比较项目(International Comparison Program,ICP)中[10],每6年进行一次国际性PPP指数测算。我国自1993年起开始参与该项目,最新一次测算是通过对全国30个省(市、自治区)的80多个地区进行调查,最终确定不同商品/服务领域对应的PPP指数,该指数能够较好反映我国和其他国家之间的经济发展水平差异。已有研究将PPP理论用于医疗服务价格测算中[11-12]。通过PPP指数对不同国家或地区收费标准进行折算,可以平衡经济发展水平不同带来的差异。本研究通过使用最新一轮ICP项目测算得出的医疗领域PPP指数,对安宁疗护服务体系发展较为成熟的国家或地区现行收费标准进行合理折算,同时结合我国内地安宁疗护试点机构实际服务成本数据,提出符合我国经济发展水平的安宁疗护收费建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

目前,我国内地安宁疗护类型主要分为住院安宁疗护和居家安宁疗护,住院安宁疗护主要按床日收费,居家安宁疗护主要按诊次收费[13]。因此,本研究国家或地区纳入标准为:(1)2015年《经济学人智库》发布的《死亡质量指数》报告中排名靠前的国家或地区;(2)住院安宁疗护为按床日收费,居家安宁疗护为按诊次收费的国家或地区。最终纳入国家或地区为美国[14]、英国[15-16]、日本[17-18]、中国香港地区[19-20]和中国台湾地区[21],安宁疗护服务项目、收费标准等资料来源于各国或地区政府、安宁疗护协会网站等,均选取最新数据进行分析。

1.2 PPP指数

本研究使用世界银行最新一次(2017年)测算所得PPP指数[22]:人民币对美元PPP指数(医疗领域)为2.3,即1美元购买力等于2.3元人民币;人民币对英镑PPP指数(医疗领域)为3.8;人民币对日元PPP指数(医疗领域)为0.03;人民币对台币PPP指数(医疗领域)为0.29;人民币对港币PPP指数(医疗领域)为0.39。

2 结果与分析

2.1 住院安宁疗护

纳入国家或地区住院安宁疗护服务收费折算为人民币在1 487元/日～2 641元/日之间,现行收费标准及费用包含服务项目见表1。较为特殊的是日本住院安宁疗护病房分为普通病房和安宁疗护病房,普通病房安宁疗护服务仅包括安宁疗护专业人员为患者提供辅助服务(如症状舒缓、心理支持等),因此收费较低。

表1 不同国家或地区住院安宁疗护服务收费标准及服务项目

2.2 居家安宁疗护

由于患者病情严重程度以及提供服务人员不同,居家安宁疗护收费也有所不同。纳入国家或地区居家安宁疗护服务现行收费标准及费用包含服务项目见表2。

美国、英国、日本和中国香港地区的常规居家安宁疗护服务(面对面服务)收费折算为人民币在300元/次～675元/次之间,未区分不同的服务提供者。中国台湾地区则依据服务提供者的不同而收费有所区分,医师提供上门访视服务的费用折算为人民币在234元/次～333元/次之间,护理人员提供上门访视服务的费用在268元/次～689元/次之间,社工和心理治疗师提供上门访视服务的费用为244元/次,多种专业人员提供上门访视服务则综合计费,如由医生、护士、社工和心理治疗师组成的多学科团队提供的单次服务,收费最高可达1 409元/次。若患者病情较为严重(处于危重或临终阶段),则收费会更高,在964元/次～1 276元/次之间。

3 讨论与建议

3.1 住院安宁疗护服务收费建议

本研究结果显示,纳入国家或地区常规住院安宁疗护服务收费在1 487元/日～2 641元/日之间。我国试点机构安宁疗护服务成本测算相关研究[6,23]显示,三甲医院住院安宁疗护服务成本约为937元/日～1 041元/日。根据《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号),医疗服务定价所涉及的成本包括直接成本和间接成本。直接成本主要包括人力成本、材料成本和设备使用成本;间接成本包括科室间接费用(如房屋折旧费、水电费、培训费、办公用品费、维修维护费、办公设备运行费等)和医院管理费用。目前,我国三甲医院安宁疗护服务成本测算主要纳入药品费(西药费、中成药费、草药费)、治疗费(置管手术费、一般治疗费、输血费、氧气费等)、检查费(影像检查费和化验费)、护理费以及其他费用(床位费、诊查费、耗材费等),即主要测算了安宁疗护服务所涉及的直接成本,而未计入间接成本。因此,三甲医院在确定住院安宁疗护服务收费标准时,应考虑纳入间接成本,参考本研究纳入国家或地区现行收费标准,每床日费用建议定价在1 000元以上。该收费标准对应的安宁疗护服务包建议包括医师诊查费、护理费、病床费、相关医疗团队(如社工、心理治疗师、物理治疗师等)的照护费、诊疗费、处置费、药物费、特殊材料费等,涉及的服务提供者主要为医生、护士、社工、心理治疗师和物理治疗师等,但日常生活照护服务(如协助入浴、协助进食等)、以治愈疾病为目的的治疗方案、处方药物等费用不包含在内。

3.2 居家安宁疗护服务收费建议

本研究结果显示,美国、英国、日本和我国香港地区的常规居家安宁疗护收费在300元/次～675元/次之间,我国台湾地区则依据提供上门服务的专业人员不同而收费标准不同,如由医生、护士、社工和心理治疗师组成的多学科团队提供的单次服务,收费最高可达1 409元/次;由一位医生和一位护士提供的单次服务(≤1 h),费用则在520元/次～981元/次之间。我国相关研究[24]显示,由一位医生和一位护士提供的单次社区安宁疗护服务的直接成本约为572元/次,这和我国台湾地区的定价接近。建议我国内地常规居家安宁疗护服务收费参考我国台湾地区标准,综合考虑服务成本、服务地点(如交通不便地区收费适当调高)、服务人员类型,制订不同收费标准。如对于由一位医生和一位护士提供的团队式居家照护服务,收费可考虑在600元/次～900元/次之间。该收费标准对应的服务包建议包括医师诊查费、护理费、治疗处置费、代采检体费及送检的检查费、治疗材料费、电子资料费等,但日常生活照护服务(如协助入浴、协助进食等)、其他相关专业人员(如社工、心理治疗师)照护服务等费用不包含在内。

本研究结果还显示,对于处于危重或临终状态的居家患者,美国和我国台湾地区居家安宁疗护收费较高。目前,我国内地居家安宁疗护尚处于起步阶段,未严格区分常规居家安宁疗护和危重/临终患者居家安宁疗护,也未查找到相关成本数据,且社区安宁疗护机构较少为危重/临终患者提供此类服务,危重/临终患者往往于医院进行救治。因此,参考我国部分试点机构住院安宁疗护服务成本(937元/日～1 041元/日)[6.23],综合建议此类服务收费在900元/次～1 200元/次之间。该收费标准对应的服务包除上述常规居家安宁疗护服务外,还建议包括临终访视、善终准备和家属哀伤辅导等。

4 本研究局限

第一,本研究仅在梳理现有国内外安宁疗护费用数据基础上给出收费建议,并非明确的收费标准;第二,我国在参与ICP项目时,所选择的调查区域是经济水平相对较好的80多个地区,因此PPP指数可能不能全面反映偏远地区情况,本研究安宁疗护费用折算结果可能会受到影响;第三,本研究选取国家或地区总体经济水平较高,在医疗水平、医疗投入方面可能优于我国内地,安宁疗护收费标准可能相对较高。因此,我国安宁疗护机构可参考本研究收费建议,结合实际服务成本,兼顾盈利需求,确定具体收费标准。