从不良事件角度探析医疗纠纷的影响因素及防控策略*

——刘长英 王晓刚 王 璋 郝小丹 陈 娟 林 骏

医疗不良事件是指在医疗机构内或患者在接受诊疗服务过程中出现的,除患者自身疾病自然进展过程外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件[1]。按照《医疗质量管理办法》和《三级综合医院评审标准》要求,医疗机构应建立医疗不良事件信息采集、记录和报告制度,并作为持续改进医疗服务质量的重要基础工作。长期以来,不良事件是医院缺陷管理的重要内容,通过系统分析和改进,提高医疗服务质量,确保患者安全,可避免类似事件再次发生。医疗纠纷是医患双方因诊疗活动引发的争议[2]。不良事件与医疗纠纷之间存在一定因果关系,如未妥善处理不良事件,可能会引发医疗纠纷[3]。但通过提前介入和干预,遏制不良事件升级,降低患者损失,可预防或避免医疗纠纷发生。本研究以不良事件个案为基础,从医院管理角度对医疗纠纷发生的影响因素进行分析,旨在为提高医疗安全管理水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按照随机起点等距抽样原则[4],将某三级综合医院近3年上报的368例不良事件报表按照发生时间依次编号,通过电脑摇号方式随机产生偶数号或奇数号,抽取所有偶数号的不良事件报表组成样本,共计184例。按照纳入研究的指标,逐一核对报表数据并校正,剔除数据缺失及不能校正的样本,最终纳入有效样本137例。

1.2 研究指标

查阅相关文献,结合医院管理经验,将医疗不良事件可能演变为医疗纠纷的影响因素纳入研究[5]。指标包括:(1)不良事件分级。以中国医院协会发布的《医疗安全(不良)事件管理》四级分类为标准[6],一级是指非预期死亡,或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;二级是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能一般性损害;三级是指发生了错误事实,但未给机体与功能造成任何损害,或有轻微后果不需处理可完全康复;四级是指由于及时发现错误,未形成错误事实。(2)不良事件成因类型。以不良事件分类为基础,借鉴既往研究结果[7],将成因类型归纳为诊疗技术、知情告知、病历文书、管理处置和其他,见表1。(3)不良事件发生环节。分为医疗操作、制度流程和医患沟通3个环节。(4)不良事件发生科室。分为内科、外科、妇产儿科和医技科室。(5)当事医务人员性别。(6)患方心理状态,分为正常、抑郁焦虑、偏执。其中,抑郁焦虑状态以焦虑量表(SAS)和抑郁量表(SDS)的评分结果为准,符合二者之一即纳入;偏执状态以偏执量表(PA)的评分结果为准。(7)医疗纠纷是否发生,以医院接到患者或家属口头或书面的投诉为准。

表1 不良事件成因类型及具体分类

1.3 统计分析方法

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析,各研究指标与医疗纠纷发生情况的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法[8]。对于检验结果有统计学意义(P<0.05)的变量,根据Bonferroni法调整显著性水平(调整α水平=0.05/比较次数)作为判断两两比较显著性水平标准,或使用Post hoc testing检验,根据调整后的标准化残差(绝对值以3为界)判断各组差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不良事件描述性统计结果

在137例不良事件中,一级事件11例,二级事件20例,三级事件30例,四级事件76例;发生在医患沟通环节的有68例,医疗操作环节的有26例,制度流程环节的有43例;成因类型为诊疗技术的有31例,知情告知的有39例,管理处置的有30例,病历文书的有13例,其他有24例;涉及妇产儿科的有18例,内科64例,外科47例,医技科室8例;当事医务人员为男性的有82例,女性的有55例;患方心理状态偏执的有10例,抑郁焦虑的有21例,正常的有106例;有34例不良事件引发医疗纠纷。

2.2 不同不良事件与医疗纠纷发生情况的比较

表2 不良事件分级与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

2.2.2 不良事件成因类型与医疗纠纷发生情况的比较 结果显示,不同成因类型的不良事件医疗纠纷发生率不同,差异有统计学意义。两两比较显示(调整α水平=0.005),诊疗技术引起的不良事件较知情告知、管理处置、其他成因引起的不良事件医疗纠纷发生率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不良事件成因类型与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

2.2.3 不良事件发生环节与医疗纠纷发生情况的比较 结果显示,不同发生环节的不良事件医疗纠纷发生率不同,差异有统计学意义。医疗操作环节未发生医疗纠纷的调整后标化残差绝对值最大,调整后标化残差为-3.3,观测频数(13)与期望频数(19.5)接近1/2,差异有统计学意义;医疗操作环节发生医疗纠纷的观测频数(13)为期望频数(6.5)的两倍,调整后标化残差为3.3,差异有统计学意义。见表4。

表4 不良事件发生环节与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

2.2.4 不良事件发生科室与医疗纠纷发生情况的比较 结果显示,不同科室的不良事件医疗纠纷发生率不同,差异有统计学意义。两两比较显示(调整α水平=0.008 33),外科不良事件较内科不良事件的医疗纠纷发生率更高,差异有统计学意义(P=0.008)。见表5。

表5 不良事件发生科室与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

2.2.5 当事医务人员性别与医疗纠纷发生情况的比较 结果显示,男性医务人员不良事件的医疗纠纷发生率较女性医务人员更高,差异有统计学意义。见表6。

表6 当事医务人员性别与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

表7 患方不同心理状态与医疗纠纷发生情况的比较/例(%)

3 讨论

3.1 重视高级别不良事件的预防和控制

本研究结果显示,一级、二级、三级不良事件较四级不良事件医疗纠纷发生率更大(P<0.001)。原因可能为一级到三级不良事件均给患者造成不同程度的伤害,或者含有医疗过错。四级不良事件由于医务人员及时发现隐患或错误,最终未造成损害,这不符合民事赔偿中“损害填补规则”和人身损害侵权的构成要件,故医疗纠纷发生率最低。随着医疗不良事件级别的增高,医疗纠纷发生的概率呈线性增加趋势,说明医疗损害后果是判断医疗纠纷发生风险的重要指标之一,即损害后果越严重发生医疗纠纷的风险越大。因此,当医疗不良事件发生后,医疗机构应及时准确评估患者损害后果[9],积极采取救治措施避免损害扩大。

3.2 多措并举提高医疗技术水平

精湛的医疗技术是保证医疗质量的前提,是预防医疗纠纷发生的主要手段[10]。本研究结果显示,医疗操作环节发生医疗纠纷的观测频数(13)为期望频数(6.5)的两倍,调整后标化残差绝对值最大为3.3,说明与制度流程和医患沟通环节相比,发生在医疗操作环节的不良事件医疗纠纷发生率最高;同时,与知情告知、管理处置和其他成因相比,诊疗技术导致不良事件的医疗纠纷发生率更高(P<0.05)。这表明漏诊、错误诊断、延误诊断、手术差错、麻醉失误、操作不当、用药不合理等技术因素是导致医疗纠纷发生的重要原因。医疗机构有必要采取多种措施来提高医疗技术水平:一是完善技术管理制度、职责、流程和预案,指导临床依法执业、规范行医;二是细化医疗技术授权管理制度,确保手术、麻醉和用药安全;三是严格实施院科两级“三基三严”的培训和考核,提高医务人员业务技能;四是重视凶险性、隐匿性、致死性疾病患者急救演练,强化医务人员对急危重症患者的紧急处置能力;五是引进高层次人才,鼓励开展新技术新业务;六是做好重点患者、重点病种、重点手术的监测,减少不良事件发生。

3.3 加强外科科室的质量安全管理

本研究结果显示,外科不良事件的医疗纠纷发生率更高(P=0.008),说明外科医疗不良事件演变为医疗纠纷的风险更大,这与石镁虹等[11]的研究结果一致。据报道[12],外科系统中的骨科、普外科是医疗纠纷的高发科室。一方面,外科治疗通常需对人体组织或器官实施侵入性操作,难以完全避免医源性损伤和手术并发症的发生[13];另一方面,外科接诊患者疾病多风险较高且需要短期内处理[14],患者及家属对解除痛苦的期望值较高,容易产生心理落差,这对医生医患沟通能力要求较高。而研究[15]表明,外科医生的沟通能力明显低于内科医生。因此,外科应作为医疗质量安全管控的重点科室。就诊疗活动而言,外科医生应严格遵守医疗原则和诊疗常规,做到病情诊断清楚、治疗方案和手术指征明确;术前告知充分,准备充足;术中视野清晰,操作精细,若遇特殊情况应及时汇报上级医师、科主任或多学科合作处理;术后及时访视患者,准确评估患者病情,强化注意事项告知、病情变化观察,指导患者康复锻炼,确保患者安全平稳度过围手术期。

3.4 营造良好的患者安全文化氛围

本研究结果显示,当事医务人员为男性的不良事件发生医疗纠纷的概率更大(χ2=7.199,P=0.007)。通常,人们对男性和女性的性格特征、职业期望及社会角色有不同定位。男性被期望具有工具性能力、征服力、控制力,而女性被期望善于表达、富有同情心、善解人意[16]。因此,性别角色社会化使男性医生可能更倾向于选择技术性更强的外科,女性医生则更倾向于选择内科[17],而外科诊疗手段的特殊性在一定程度上决定了外科医疗风险及纠纷发生率更大。《心理健康认知度与心理咨询行业调查报告》提出,男性和女性在面临困难时,最大的不同是选择求助的比例有显著差异。就不良事件而言,男性医生可能会选择独自承受和解决,而不及时求助他人或上报职能部门介入,这容易导致事件快速恶化进而演变为医疗纠纷。对此,医院管理部门应向医务人员强调主动求助和上报不良事件的重要性,营造良好的患者安全文化氛围。

3.5 重视患者及家属的心理变化

本研究结果显示,患者或家属偏执状态较正常心理状态发生医疗纠纷的概率更大(P=0.016)。研究[18]表明,SCL-90(偏执性)与患者满意度呈负相关,神经质分数越高的患者对治疗效果越不满意,故医疗纠纷发生的可能性倍增。王大兴等[19]、孙刚等[20]研究提示,在患者治疗前后开展心理评估,预测患者的依从性或配合度,同时给予一定的心理疏导,取得患者对医护人员的信任感和认同感,不仅有利于患者身心康复,而且有利于保证医疗质量安全,缓和医患矛盾,减少医疗纠纷发生。因此,临床医生在治疗躯体疾病的同时,应重视患者及家属的社会属性和心理机能的变化,强调从“生物-心理-社会医学模式”的角度来观察、思考和处理医患关系。