基于ERAS的卵巢良性囊肿日间手术可行性及安全性分析*

——黄 娟 李 鑫 谢艾洁 贾玉俭 王 惠 闫咨儒 余 婕 刘 颖 廖建梅 刘天骄 干晓琴

卵巢囊肿是内分泌系统在外部环境及遗传等因素影响下发生异常紊乱,致使卵巢内出现固体或盈满液体囊状结构的妇产科系统疾病[1]。有研究[2]显示,卵巢囊肿发病率为21.0%～24.0%,其中90%以上为良性。生理性的卵巢囊肿除发生扭转、破裂等并发症表现为急腹症外,一般无特异性症状,无需治疗可自行消退;病理性的卵巢囊肿多推荐卵巢囊肿剥除术[3-4]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是基于多学科协作及循证医学证据,对围手术期处理措施予以优化,以达到减少手术应激反应、减轻术后疼痛、降低围手术期并发症发生风险、促进患者术后加速康复的目标[5-6]。ERAS与单孔腹腔镜技术相结合,可加速术后康复,缩短住院时间,降低住院费用,符合日间手术要求[7]。2020年初,国家卫生健康委将卵巢良性肿瘤列为第一批日间手术试点病种,但目前关于卵巢良性肿瘤日间手术的文献报道较少。本研究回顾性分析了电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院日间手术和住院手术患者行卵巢囊肿剥除术围手术期及术后一个月的随访资料,以探索卵巢良性囊肿日间手术的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取该院2021年11月-2022年6月诊断为卵巢良性囊肿且有手术指征的患者病历,进行回顾性病例对照研究。本研究通过中国临床试验注册中心(编号:ChiCTR21 00053483)和医院伦理委员会(编号:202130)批准,并获得所有参与者知情同意。门诊工作中,详细告知患者住院手术及日间手术特点,根据患者意愿选择手术方式。患者纳入标准:(1)年龄<65岁;(2)彩超或CT及妇科检查提示卵巢囊性或囊实性包块,直径为5 cm～12 cm;(3)肿瘤标志物正常或轻度升高;(4)有手术指征,要求手术治疗;(5)行经脐单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。患者排除标准:(1)体温>37.4℃;(2)血红蛋白<80 g/L;(3)高度怀疑恶性肿瘤;(4)伴外科合并症,未得到有效控制;(5)伴急性生殖道炎症;(6)多次腹部手术史,盆腔粘连严重。

1.2 数据收集方法

收集患者社会人口学资料以及临床资料,包括年龄、身高、体重、既往腹腔手术史、囊肿最大直径、是否盆腔粘连、囊肿单双侧、既往人流次数以及术中、术后相关信息等。其中,患者术后恢复及术后并发症(术后发热、肺部感染、迟发性热损伤、切口愈合不良等)数据于出院一周及一个月两个时间节点收集。

1.3 手术方式

1.3.1 住院手术 实施传统围手术期处理。术前1 d～2 d入院,完善术前检查及准备;术前1 d口服缓泻剂,备皮,清洁灌肠,禁食12 h,禁饮6 h;术中全身麻醉,持续开通静脉通道,非限制性术中及术后液体疗法(液体超过2 L～3 L)根据术中情况放置引流管;术后常规予以镇痛泵;术后6 h～12 h使用低分子肝素皮下注射(那屈肝素0.3 mL皮下注射/d)至可自由下床活动;术后常规卧床休息,6 h～8 h后可适当进行床上翻身活动,24 h拔除尿管;术后6 h起开始流质饮食,待肛门排气后逐渐向正常饮食过渡;术后住院治疗2 d～3 d,总住院时间4 d～6 d。

1.3.2 日间手术 一般在24 h内完成患者入院、手术和出院,流程为:(1)术前。落实健康教育,强化患者及家属ERAS理念;手术医生确定手术方案后约谈患者,与患者及家属共同讨论,确保患者对手术形成良好认知;所有需全身麻醉的日间手术患者均于入院前行麻醉门诊评估,告知麻醉注意事项;术前不常规肠道准备,不备皮,禁食6 h(肉食及油炸食物为8 h),禁饮2 h(牛奶为6 h);术前评估存在血栓高风险患者给予穿戴梯度压力袜。(2)术中。选用全身麻醉联合局部麻醉或区域麻醉方式,麻醉诱导前给予地塞米松5 mg～10 mg静脉注射;调节温湿度,使用37℃腹腔冲洗液;采用加温毯保温干预;不常规留置尿管(特殊情况除外,如盆腔粘连严重、术中出血多等)。(3)术后。手术结束前脐周切口予以罗哌卡因局部麻醉,根据患者疼痛情况酌情术后4 h口服1次非甾体抗炎药;控制阿片类药物与液体摄入;早期营养(吞咽功能恢复即可在监护下进食);不留置尿管(如因特殊情况术中留置尿管的,手术结束时即拔除),不留置引流管。(4)液体管理。无特殊情况(如术中出血多、手术时间>2 h),术后不静脉补液,术后1 h～2 h鼓励患者尽早离床活动、排尿;术后使用麻醉后离院评分标准对患者进行评估,符合出院标准的患者予以出院,总住院时间在24 h内,如有特殊情况需延迟出院患者则转为住院手术。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计学分析。计数资料采用卡方或Fisher精确检验,连续变量的均值和标准差使用t检验和校正t检验。采用多变量线性回归分析患者围手术期临床资料与术中出血量、手术持续时间及术后排气时间的相关性;采用二元逻辑回归分析患者围手术期临床资料与术中术后并发症的影响。根据单因素分析中的显著差异变量和前期研究中可能影响因变量的因素确定协变量。所有测试均为双尾,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者一般情况

共纳入卵巢囊肿剥除术患者328例,排除59例既往多次腹部手术史患者、27例不排除恶性肿瘤可能患者,最终入组242例,其中住院手术患者122例(50.4%)、日间手术患者120例(49.6%)。入组时患者平均年龄为(32.1±8.2)岁,平均BMI为(21.42±3.34)kg/m2,平均囊肿最大直径为(6.55±1.49)cm。所有患者中,有96例(39.7%)接受过腹腔手术,10例(4.1%)卵巢囊肿为双侧,99例(40.5%)卵巢囊肿类型为巧克力囊肿。两组患者的年龄、BMI、既往腹腔手术史、囊肿最大直径、盆腔粘连、单/双侧囊肿、既往人流次数等社会人口学特征均无统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况及临床资料比较

2.2 两组患者临床资料比较

日间手术组患者血红蛋白减少值、住院天数、术后下床活动时间、术后进食时间、术后排气时间、术后6 h疼痛评分、要求使用镇痛药物率均低于住院手术组患者(P<0.05),见表1。

2.3 术中出血量影响因素分析

术中出血量是衡量手术安全性的重要指标。在校正了年龄、BMI、腹腔手术史、囊肿最大直径、主刀医师、手术方式后,结果显示,术中出血量与盆腔粘连、囊肿单双侧、手术时间、手术中转和囊肿类型具有显著相关性(P<0.05),见表2。

表2 术中出血量影响因素分析

2.4 手术持续时间影响因素分析

在校正了年龄、BMI、手术方式、既往腹腔手术史、囊肿最大直径、手术时间、手术中转、主刀医师、术中出血量、术后下床活动时间后,结果显示,手术持续时间与盆腔粘连、术中出血量、手术中转和囊肿类型具有显著相关性(P<0.05),见表3。

2.5 术后排气时间影响因素分析

术后早期进食能增加胃肠蠕动,促进肠道功能恢复,但也可能加重胃肠道负担,存在麻痹性肠梗阻风险。与住院手术患者排气后方能进食相比,日间手术鼓励患者术后吞咽功能恢复后即进食的优势尚可未知。因此,本研究分析了术后排气时间的影响因素。在校正了年龄、BMI、既往腹腔手术史、囊肿最大直径、囊肿单双侧、主刀医师、手术方式后,结果显示,术后排气时间与盆腔粘连、囊肿单双侧、手术方式、囊肿类型、术后进食时间具有显著相关性(P<0.05),见表4。

表4 术后排气时间影响因素分析

2.6 术中术后并发症影响因素分析

日间手术组患者于入院24 h内评估符合出院标准即安排出院。尽管出院前会向患者及家属告知护理内容及注意事项,并提供医务人员联系方式,出院后一个月内进行随访,但仍会导致患者获得专业护理和术后监护时间缩短。这个过程是否会导致患者出现更多术后并发症鲜见报道。因此,本研究分析了术中术后并发症的影响因素。在校正了年龄、BMI、既往腹腔手术史、囊肿最大直径、盆腔粘连、囊肿单双侧、手术时间、主刀医师、手术方式、术中出血量、术后下床活动时间、术后进食时间后,结果显示,术中术后并发症发生率与手术中转和囊肿类型具有显著相关性(P<0.05),见表5。

表5 术中术后并发症影响因素分析

3 讨论

外科医师对微创手术和ERAS的探索,使得日间手术越来越受到重视,在达到有效治疗病痛的同时,最大限度地减少了患者的经济和心理负担。基于ERAS的日间手术,要求外科医师使患者术后疼痛感更轻,恢复更快,更安全的在24 h内出院。本研究通过回顾性分析为探索卵巢良性囊肿日间手术的可行性及安全性提供了理论依据。

本研究显示,在术中日间手术和住院手术下行卵巢囊肿剥除术的术中出血量、手术时间、手术中转率均无显著差异(P>0.05),这与既往研究结果[8]一致。这说明日间手术下通过详尽的术前检查,可以保证卵巢良性囊肿剥除术的顺利进行,解除患者病痛。同时,本研究结果显示,两组患者手术前后血红蛋白减少值存在显著差异(P<0.05),这可能是由于日间手术下患者补液量更少,导致血液相对浓缩,这与术中出血量无显著差异并不矛盾。本研究中发生了3例单孔腹腔镜手术中转开腹手术,其中住院手术有1例中转开腹手术,日间手术有2例中转开腹手术,这3例均为术中冰冻结果提示为不排除恶性可能。因此,在多因素分析中,手术中转显著增加了术中出血量、手术持续时间、术中术后并发症发生率。

术后,通过数据比较,日间手术组患者的住院天数、术后排气时间、术后下床活动时间、术后6 h疼痛评分及要求镇痛率显著低于住院手术组。这可能是因为日间手术对患者进行了更全面的镇痛,减轻了患者的术后疼痛不适感[9-10]。同时,日间手术鼓励患者早期进食、尽早下床活动,从而使肠道功能恢复更快,胃肠排气后也会减轻患者疼痛不适感。

在并发症方面,本研究中5例患者出现了并发症,分别为住院手术下1例术后发热、1例术后腹腔积血再次手术,日间手术下2例术后发热、1例肚脐切口愈合不良。术后腹腔积血再次手术患者探查结果为卵巢缝合不彻底,再次缝合后结束手术;另外4例均通过药物对症治疗后痊愈。3例日间手术患者并发症均通过术后随访发现,并经门诊治疗后痊愈,未再次入院。这提示日间手术并未增加患者并发症发生率,通过术后随访能够及时发现并处理可能的并发症。这也强调了日间手术模式中术后随访的重要性,合理充分的术后随访是保障日间手术患者安全的关键。

综上,卵巢良性囊肿日间手术患者术后恢复快,疼痛轻微,并不会增加患者并发症发生率,因此可以认为经脐单孔腹腔镜下卵巢良性囊肿剥除术适合开展日间手术。卵巢良性囊肿日间手术的开展,有利于缩短患者住院时间,提升患者满意度,减轻患者经济负担,加快科室床位周转,缓解患者“看病难”问题,符合国家政策导向。