新生儿呼吸窘迫综合征的DRG分组探讨

——付婷辉 陈 吟 仇叶龙 董爱然 侯东敏* 郭默宁*

呼吸系统疾病是新生儿常见疾病,其中新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal Respiratory Distress Syndrome,NRDS)是新生儿主要死亡原因之一[1]。胎龄越小,体重越低,NRDS的发生率越高[2]。不同国家对于新生儿NRDS的DRG分组存在差异,如澳大利亚AR-DRG V11.0版在新生儿主要诊断大类(Major Diagnostic Category, MDC)MDC 15按照入院体重及是否伴有呼吸机治疗进行分组,NRDS未独立成组[3];美国MS-DRG V40.0版的MDC 15具有极度不成熟儿或新生儿NRDS组别[4]。我国的CN-DRG分组方案(2018版)[5]和CHS-DRG 1.1版[6]均有NRDS组别,入组依据为主要诊断符合,不包括其他诊断包含NRDS。由于NRDS是新生儿急危重症,因此其DRG分组至关重要。新生儿体重是分组的一个关键要素[7],目前尚未见NRDS与出生体重的分组关系研究。因此,本研究采取CN-DRG分组方案(2018版)[5],探讨新生儿不同出生体重下NRDS分组的合理性及入组条件,为今后完善NRDS的DRG分组方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于某市2016年1月1日—2021年12月31日新生儿出生天数<29 d且出生体重及入院体重完整的病案首页数据。纳入标准:新生儿非手术操作组及内科诊疗组;排除标准:新生儿死亡或转入另一医院。

纳入统计的数据共计105 873份,从中筛选出主要诊断NRDS为2 901例,其他诊断包含NRDS为1 595例。分析内容包括新生儿出生体重、住院费用、主要诊断、其他诊断及呼吸机使用情况等。本研究将主要诊断NRDS和其他诊断包含NRDS定义为“诊断包含NRDS”。

1.2 统计分析方法

建立Excel表格将上述105 873份首页数据及相关信息进行汇总,采取CN-DRG分组方案(2018版)[5]进行DRG分组,采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。对住院费用及呼吸机使用时间绝对值采取t检验,对不同年份、不同出生体重分组的诊断包含与不包含NRDS、呼吸机使用与未使用情况的构成比采取卡方检验,检验水平α=0.05。

2 结果与分析

2.1 纳入统计数据的DRG组别情况

105 873份数据中,涉及1个新生儿伴体外膜氧合器使用组,11个内科诊疗组。各DRG组别情况见表1。

表1 纳入数据的各DRG组别情况(n=105 873)

2.2 不同出生体重的新生儿呼吸窘迫综合征数据结果

出生体重界限值以CHS-DRG 1.1版[6]为准,对于>2 500 g者,中国不同胎龄新生儿出生体重曲线[8]中,胎龄37 w(足月)新生儿出生体重第50百分位数(P50)为3 025 g,增加此界限值。

2.2.1 构成情况 2016年—2021年诊断包含NRDS病例数总体呈上升趋势,从2016年456例增长到2021年1 307例。各年度出生体重<2 500 g占比均在80%以上,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2.2 不同出生体重分组平均费用比较 不同出生体重分组的诊断包含NRDS分别进行平均费用比较,除出生体重2 500 g～<3 025 g与≥3 025 g差异无统计学意义外,其余差异均具有统计学意义(P<0.05);诊断包含NRDS的总数据平均费用与不同出生体重分组比较,除出生体重1 500 g～<2 000 g数据差异无统计学意义外,其余差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 诊断包含NRDS在不同出生体重分组及与总数据比较结果(n=4 496)

进一步两两比较显示,主要诊断NRDS及其他诊断包含NRDS的出生体重<1 500 g与1 500 g～<2 000 g平均费用差值分别为53.9%与44.7%;出生体重1 500 g～<2 000 g与2 000 g～<2 500 g平均费用差值分别为50.7%与42.5%,差值均>20%(成组标准为费用差值的绝对值≥20%[6])。出生体重2 000 g～<2 500 g与2 500 g～<3 025 g平均费用差值分别为11.8%与4.6%,<20%。出生体重≥2 000 g及以上,不独立成组。

2.2.3 诊断包含NRDS在同体重分组及与同体重分组伴严重问题组的平均费用比较 诊断包含NRDS在同出生体重组间进行比较,仅出生体重2 500 g～<3 025 g组平均费用差异具有统计学意义(P<0.05),差值绝对值为14.9%<20%,其余差异均无统计学意义(P≥0.05)。主要诊断NRDS与同体重分组伴严重问题进行平均费用比较,差异明显(P’均<0.05)。对于出生体重<1 500 g主要诊断NRDS与极度发育不全(出生体重<1 500 g)进行平均费用比较,差值为16.2%<20%;在其他同出生体重分组内,主要诊断NRDS平均费用与本体重伴严重问题相比,差值最少为45.9%>20%。具体数据见表4。

表4 诊断包含NRDS及主要诊断NRDS与本体重组伴严重问题平均费用比较结果

2.2.4 使用与未使用呼吸机治疗的数据比较 (1)构成情况。通过对不同出生体重诊断包含与不包含NRDS使用呼吸机治疗的构成进行比较,可以看出,诊断包含NRDS使用呼吸机比例明显高于诊断不包含NRDS者,差异具有统计学意义(P<0.05),且诊断包含NRDS的出生体重越低,使用呼吸机例数越多。数据见表5。

(2)使用呼吸机数据比较。由于出生体重<1 500 g诊断包含NRDS与同体重组进行平均费用比较,差值绝对值<20%,不独立成组,因此对于使用和未使用呼吸机数据进行出生体重≥1 500 g的分析。

出生体重≥1 500 g,使用呼吸机的诊断包含NRDS同体重分组内进行平均费用比较,除出生体重≥3 025 g组(P=0.09)外,其余差异均有统计学意义(P<0.05),费用差值绝对值在10.6%～21.0%之间,仅在出生体重2500 g～<3 025 g费用差值绝对值为21.0%>20%;对于呼吸机使用时间,出生体重2 000 g～< 2 500 g与2 500 g～<3 025 g组,差异具有统计学意义(P<0.05)。主要诊断NRDS与同体重范围内诊断不包含NRDS,呼吸机治疗且伴严重问题组进行比较,平均费用差异均具有统计学意义(P均<0.05),平均费用差值在25.6%～31.2%之间,均>20%;呼吸机使用时间仅出生体重≥3 025 g组差异具有统计学意义(P<0.05)。数据见表6。

表6 出生体重≥1 500 g使用呼吸机的诊断包含与不包含NRDS数据比较结果

(3)未使用呼吸机数据比较。出生体重≥1 500 g,诊断包含NRDS在同体重分组内进行平均费用比较,差异均无统计学意义(P均>0.05);主要诊断NRDS与同体重范围内诊断不包含NRDS的且伴严重问题组进行比较,差异均具有统计学意义(P’均<0.05),平均费用差值在48.9%～54.3%之间,均>20%,具体数据见表7。将表7中所有体重分组病例数相加,共计393例,占诊断包含NRDS(除出生体重<1 500g的病例数外)的13.2%,占比较少。

表7 出生体重≥1 500 g未使用呼吸机的诊断包含与不包含NRDS数据比较结果

3 讨论

3.1 新生儿呼吸窘迫综合征患儿数量呈上升趋势

通过2016年-2021年诊断包含NRDS的数量变化趋势(表2)可以看出,NRDS病例数总体呈上升趋势,其中2020年略有下降,可能与新冠疫情导致整体住院人数下降有关。同时可以看出,从2016年456例增长到2021年1 307例,增长近3倍。分析原因为国内高龄妊娠人群在生育女性中的比例逐渐增高。据统计,2019年高龄妊娠女性占所有妊娠女性的比例高达15.38%[9],高龄孕妇的胎儿生长受限、低出生体重儿的发生率及其围产儿死亡率均高于适龄孕妇[10],早产儿和低出生体重儿是NRDS较为明确的危险因素,导致NRDS数量明显增长[11]。

3.2 新生儿呼吸窘迫综合征分组建议

3.2.1 新生儿呼吸窘迫综合征出生体重<1 500 g入组建议 对于出生体重<1 500 g诊断包含NRDS的病例,与同出生体重分组进行平均费用比较,差异显著(P<0.05),但差值均在20%以内,不再单独分组,均并入极度发育不全组别。在危重新生儿转运质量评价指标体系中,患者结局关注到出生体重<1 500 g存活率[12]。由此可见,对于极低体重儿的关注程度,NRDS属于新生儿急危重症,在本组出生体重范围内并入此组。

3.2.2 新生儿呼吸窘迫综合征≥1 500 g分组建议 (1)入组规则建议为主要诊断NRDS及其他诊断包含NRDS。 在CN-DRG分组方案(2018版)中,仅按照主要诊断NRDS进入PR29组别,但是按照不同出生体重对主要诊断NRDS及其他诊断包含NRDS进行平均费用比较,在相同体重分组内差异不显著。MS-DRG V40.0版的MDC 15,790组[4](极度不成熟儿或新生儿呼吸窘迫综合征组别)入组依据为主要诊断NRDS及其他诊断包含NRDS。因此,NRDS的DRG分组中,建议入组规则为诊断包含NRDS。

(2)新生儿呼吸窘迫综合征分组结果。出生体重≥1 500 g,诊断包含NRDS独立成组A-DRG组,再按照出生体重,细分为两个DRG组,一组为出生体重1 500 g～<2 000 g组别,另一组为出生体重≥2 000 g的组别。具体原因如下:一是出生体重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g的界定符合成组标准。诊断包含NRDS,出生体重1 500～<2 000 g与≥2 000 g的组别,平均费用差异具有统计学意义(P<0.05),且差值均>20%,尽管出生体重2 000～<2 500 g与≥2 500 g,差异具有统计意义,但费用差值在20%以内,不独立成组,因此分为出生体重1 500 g～<2 000 g与≥2 000 g两个NRDS的DRG组别。二是不并入同出生体重伴严重问题或使用呼吸机治疗且伴严重问题组别。对于诊断包含NRDS平均费用与同体重组伴严重问题进行比较,差异均具有统计学意义,差值>20%,不适宜并入同一组别;诊断包含NRDS近90%的病例使用呼吸机治疗,诊断包含NRDS且伴呼吸机治疗平均费用与同体重组、诊断不包含NRDS使用呼吸机治疗伴严重问题比较,平均费用差值>20%,不建议合并为一组。NRDS需要外源性补助肺表面活性物质,2019年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南提出,肺表面活性物质使用越早越好,且推荐使用天然型肺表面活性物质[13],此药物费用较高,是导致费用差较高的原因。尽管出生体重2 500 g～<3 025 g诊断包含NRDS之间使用呼吸机费用差值绝对值为21.0%>20%,但与不使用呼吸机合并,上述差值绝对值缩小到14.8%<20%。未使用呼吸机治疗的诊断包含NRDS病例数仅占13.2%,占比相对较低,建议与同体重组使用呼吸机组别合并。上述分组结果符合按照出生体重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g作为界定的成组标准。

3.2.3 新生儿呼吸窘迫综合征分组顺序建议 对于诊断包含NRDS,由于出生体重<1 500 g,并入极度发育不全组平均费用最高,在新生儿DRG分组排除外科手术操作组后,排在第一;其次为诊断包含NRDS的新生儿呼吸窘迫综合征组别;再次是呼吸机支持组别,由此可以达到DRG组别按照平均费用从高到低排序;最后为其他新生儿的内科诊疗组。