腰方肌阻滞用于全髋关节置换术的研究新进展

杨 娜 朱海娟 余骏马

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是骨科较常见的手术类型，术后患者可早期下床活动，降低了下肢深静脉血栓、肺炎等并发症的发生风险。THA术后镇痛涉及多种神经，单一的神经阻滞难以获得最佳的镇痛效果，目前尚缺乏治疗THA术后疼痛的最佳镇痛方案。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）可为THA患者提供有效的术后镇痛，且不会发生严重并发症，已在临床上得以广泛应用[1］。本文综述了QLB的研究新进展，包括QLB相关的解剖基础和作用机制、QLB的创新点，以及QLB用于THA术后镇痛的可行性，并探讨了术后恢复质量和认知功能，以期为未来临床工作提供研究目标和方向。

1 QLB的解剖基础和作用机制

由于髋关节结构复杂，分布神经众多，THA术中对下肢运动功能的保护至关重要，然而患者术后往往存在中至重度疼痛，THA术后镇痛的最佳阻滞区域尚未达成普遍共识，寻找安全、有效的区域阻滞方法是关键。QLB是一种相对较新的躯干筋膜间平面区域阻滞技术，由Blanco[2］于2007年首次提出，是腹横肌阻滞的延续和创新。根据局部麻醉药的注射位点，QLB分为4种类型：外侧QLB（QLB1）、后路QLB（QLB2）、前路QLB（QLB3）、肌内QLB（QLB4）[3］。腰方肌包裹在胸腰段中前筋膜之间，该筋膜内侧与腰大肌筋膜相通，外侧与腹横肌筋膜相通[4］。胸腰筋膜是一种由融合的腱膜与筋膜层组成的复杂管状薄板，包裹着从胸部延伸至腰椎的背部肌肉，为局部麻醉药向颅尾背侧方向扩散提供了解剖平面。腰方肌的背内侧和前方分别为竖脊肌和腰大肌，在超声下三者呈“三叶草征”结构[5］，利用此特征可以判断进针位置。

目前对不同QLB的镇痛机制仍知之甚少[3］。研究[6］发现，QLB3中局部麻醉药通过横膈膜的内侧和外侧弓状韧带向胸椎旁间隙的头向扩散，阻滞范围为T12至L3，发挥类似于腰丛神经阻滞的效果。多项尸体研究描述了QLB3后的各种注射扩散方式，Carline等[7］的研究结果表明，在L3至L4间隙行QLB3，注射染料可通过胸腰筋膜扩散到胸椎旁间隙和肋间间隙，包围躯体神经和胸交感神经，并持续扩散到L1至L3神经根；Adhikary等[8］也描述了类似的扩散方式。此外，一些尸体研究观察到了不同的扩散情况。Sondekoppam等[9］研究发现，QLB3期间于L3水平处注射的染料在胸椎旁间隙扩散，但没有扩散到其他平面；Dam等[6］研究发现，胸椎旁间隙染料扩散包含T9至T10的躯体神经和胸交感神经，但腰丛、股神经或腰交感神经均未见染色。关于QLB2的可能作用机制更具争议。有研究[10］发现，QLB2与注射液沿着侧腹壁和后腹壁扩散有关。近年的研究[11］结果表明，QLB2后，腰方肌周围多个位置可见局部麻醉药，这些筋膜间平面阻滞的局部麻醉药扩散范围可能主要取决于组织顺应性，具有个体化差异，而与胸腰筋膜间平面内的精确针尖位置无关。QLB1注射液可扩散至腹横肌平面，产生的镇痛范围为T8至L1[6］。对于QLB4，临床工作发现将局部麻醉药注入腰方肌的阻滞范围有限，现有的研究证据甚少[12］。尽管尸体研究记录了染料的分布，但是在机体中局部麻醉药的扩散方式可能有所不同。术中切口部位的组织和肌肉分离也会影响局部麻醉药的分布，且随着时间的推移，局部麻醉药的实际扩散范围并不仅局限于术中MRI追踪到的区域。但可以确定的是，QLB时，在横隔筋膜后方，局部麻醉药可从注射部位通过内外侧弓状韧带扩散至下胸腰椎旁间隙，局部麻醉药的有效和持续传播取决于横隔筋膜的完整性[13］。

2 QLB的创新点

QLB是一种筋膜间平面区域阻滞，在阿片类药物泛滥的时代，QLB既可减少阿片类药物使用量，又可增强对THA患者的镇痛作用，从而有效地控制疼痛，还可在THA术后加速物理恢复治疗期间保留的下肢肌力，有利于康复锻炼[1］。毋庸置疑，使用阿片类药物节俭策略可有效减少阿片类药物相关的术后恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒等不良反应。相较于腰丛神经、股神经、坐骨神经阻滞等方式，QLB因为远离神经而降低了神经损伤的发生风险，且针插入的终点更浅，QLB由于解剖部位远离神经和血管，降低了神经和血管损伤的风险，侧向进针也降低了注射液向神经轴扩散的发生风险，延缓了局部麻醉药的吸收，从而延长了阻滞作用时间[14］。同时QLB易实施，这一优势在因疼痛或外伤不能配合摆放体位的患者中得以体现。THA的主要区域麻醉技术包括腰丛神经阻滞、腰段硬膜外阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、髂筋膜阻滞、囊周神经群阻滞和闭孔神经阻滞，但上述阻滞方式均与下肢无力有关，可能干扰物理恢复治疗或增加跌倒风险。部分病例报告和研究报道QLB后无下肢无力事件发生[15-16］，但也有研究发现QLB3后有股四头肌运动无力的情况发生[17］，但QLB3导致股四头肌无力的概率低于腰丛神经阻滞和股神经阻滞[18-19］。由于解剖原因，单个区域阻滞无法覆盖THA术后全部疼痛范围，但QLB比股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞等的覆盖范围广。此外，连续QLB可以降低导管脱落和局部感染的发生风险[20］。

3 QLB的临床应用

3.1 治疗术后疼痛 THA术后疼痛管理至关重要，无效的疼痛控制会导致许多术后并发症发生，如静脉血栓形成、冠状动脉缺血、心肌梗死和肺炎，影响术后转归[21］。有研究结果表明，QLB可有效控制THA术后疼痛[1］；联合使用罗哌卡因和地塞米松进行QLB3可显著降低THA患者术后48 h内静止和运动时的疼痛强度[22］；Kim等[23］的回顾性队列研究得出了同样的结果，且术后48 h内阿片类药物总使用量显著减少。单次髂上QLB3可阻断腰骶神经丛，为THA患者术后提供有效镇痛[24］。QLB3联合股外侧皮神经阻滞可降低THA患者疼痛评分并减少阿片类药物用量，从而获得更佳的镇痛效果[25］。

QLB需要与其他区域阻滞技术进行比较，以评估其在临床应用中的替代性。研究[26］结果表明，连续经肌肉QLB可作为腰丛神经阻滞的替代物。Adhikary等[27］发现在择期行THA的患者中，QLB与腰丛神经阻滞所产生的术后镇痛效果相似，且两组间术后48 h内阿片类药物用量或静息疼痛评分的差异均无统计学意义。然而，腰丛神经阻滞是一种深部阻滞，有时需要神经刺激器引发肌肉收缩来判断正确的位置，且耗时长；同时阻滞过程中发生双侧、鞘内阻滞及术后严重肌无力的风险较高，技术困难及严重并发症限制了其在临床上的广泛应用。Parras等[28］研究发现，与股神经阻滞和腹横肌阻滞相比，单次QLB1具有更好的镇痛效果。然而，关于髂筋膜阻滞的研究结论大不相同，有研究[29］结果表明，髂筋膜阻滞无法改善髋关节镜手术后的镇痛效果，反而会导致股四头肌无力，从而导致跌倒风险增加和康复延迟。而一项荟萃分析结果表明，髂筋膜阻滞能显著减轻THA患者的术后疼痛[30］。目前，比较髂筋膜阻滞与QLB治疗THA术后镇痛效果的随机对照试验较少。Xia等[31］研究发现，THA患者行QLB3联合髂筋膜阻滞的镇痛效果优于单独髂筋膜阻滞；杨程杰等[32］通过比较髂筋膜阻滞、QLB、非神经阻滞3种镇痛方式在THA中的应用效果，发现QLB较髂筋膜阻滞的镇痛效果更佳。

局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）可最大限度地保持下肢肌力，并且不会干扰术后功能锻炼[33］。然而，在一些接受LIA的THA患者中发现术后疼痛能够持续数天，表明LIA术后镇痛效果较差[34-35］。近年研究[14］发现，QLB3联合LIA能够减轻THA患者术后疼痛并提高疗效，支持将QLB3作为主要术后镇痛方法，以促进THA术后患者的恢复。囊周神经群阻滞同样是一种新型的筋膜间平面阻滞，其缺点是不能作为THA患者唯一的麻醉技术。囊周神经群阻滞联合QLB可为全髋关节翻修术患者提供更好的镇痛效果[36］，但还需更多的研究探索囊周神经群阻滞范围，以及进一步明确两者联合治疗THA患者术后疼痛效果。

为了在THA后提供完全的局部镇痛，需要阻滞腰丛和骶丛神经分支，但目前尚无一种技术可以实现这一设想。QLB范围尽可能地覆盖了THA术后疼痛区域，且由于镇痛效果佳和临床应用广泛，正迅速成为一种流行的选择，但单次神经阻滞无法达到最佳镇痛效果，因此联合阻滞是一个优化措施。一方面，联合阻滞可以扩大阻滞范围，避免使用会产生严重并发症的技术，提供更佳的镇痛效果；另一方面，减少了单个部位局部麻醉药的剂量，降低了局部麻醉药的中毒风险。目前在临床广泛推广QLB还面临以下问题：①局部麻醉药在胸腰椎筋膜间扩散时可能会逐渐消散，作用于神经的局部麻醉药体积和浓度都低于设定值，将尸体研究结果运用到临床中可能会产生偏差，仍需更多的研究加以证明；②佐剂可以延长局部麻醉药的作用时间，但用于患者的最恰当佐剂和局部麻醉药暂无统一标准，此外，低浓度局部麻醉药可以阻滞感觉神经，但对运动神经没有阻滞作用或作用有限，十分有必要探索保证运动功能的局部麻醉药的剂量和浓度阈值；③每种阻滞方式可能出现不同的结果，未来需要根据手术操作进行QLB对比或联合其他神经阻滞治疗THA术后疼痛的大规模研究，尤其是新型神经阻滞技术，以确定治疗THA术后疼痛的最佳技术，实现THA后完全局部镇痛。

3.2 术后恢复质量与认知功能 术后恢复质量更能反映THA患者术后状态，因为接受THA多为老年患者，常合并多种全身性疾病，身体耐受能力下降，术后恢复质量评估对老年患者更有意义。另外，老年患者容易发生术后谵妄，认知功能深受影响。刘超等[37］对QLB影响THA术后恢复质量的研究结果显示，与对照组相比，QLB组患者术后恢复质量评分显著提高。Kikuchi等[38］报道QLB3有利于THA患者术后早期运动恢复，提高了患者的术后恢复质量。燕雯娟等[39］的研究结果显示，QLB应用于THA可改善老年患者术后认知功能。目前，关于QLB影响THA患者术后恢复质量和认知功能的研究很少，现有数据缺乏说服力，在寻找治疗THA术后最佳镇痛方式的过程中，应结合最新的研究成果大力开展术后恢复质量和认知功能的研究。

4 结 语

QLB在THA中的应用越来越多，其镇痛效果确切，操作简便，可替代其他不良反应多的区域阻滞方式。阐明QLB对THA术后镇痛的机制、优化QLB，从而确定THA的最佳镇痛方案，以及进一步研究QLB对THA术后恢复质量和认知功能的影响，是未来工作的目标和研究方向。