老年维持性血液透析患者多重耐药菌感染病原菌分布情况及其影响因素分析

黄雯,王兴纯,唐熙,史梦

[1.四川护理职业学院附属医院(四川省第三人民医院) 心血管肾内科,四川 成都 610100; 2.天府新区人民医院 放射科,四川 成都 610000; 3.成都市第二人民医院 感染科,四川 成都 610000]

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是临床治疗慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)患者的主要方式,通过替代肾脏功能清除机体内有毒物质,达到提高患者生存率的目的[1]。但CRF患者MHD治疗期间受自身疾病、肾脏内分泌功能降低及其他诸多因素影响,导致CRF患者治疗期间常并发多重耐药菌(multidrug resistance bacteria,MDROS)感染,加速疾病进展,也是导致CRF患者病死的独立危险因素[2]。MDROS是指对多种抗生素存在严重耐药性的细菌,其毒性较强,广谱抗生素治疗效果较差,临床治疗较为困难[3]。MHD患者因病情复杂、入侵性操作较多,抗生素应用广泛,故其MDROS感染发生率较高,特别是老年MHD患者,因其机体功能衰退、抵抗力差,MDROS感染率显著高于青年MHD患者;而MDROS感染易加剧病情严重程度,增加患者住院费用及死亡率[4]。因此临床需明确老年MHD患者MDROS感染的病原菌分布情况,并分析其影响因素,针对相关因素制定相应预防措施,对降低老年MHD患者MDROS感染发生率、改善患者预后具有重要意义。但目前临床对老年MHD患者MDROS感染影响因素的报道较少,难以为临床预防提供有效指导。本研究旨在分析老年MHD患者MDROS感染状况及其影响因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月至2022年5月于四川护理职业学院附属医院接受MHD治疗的2 760例老年患者的临床资料。纳入标准:(1) CRF符合《内科学(第8版)》[5]中相关诊断标准;(2) 均规律接受MHD治疗;(3) 稳定透析时间≥1年(4～6 h·次-1,3次·周-1)。排除标准:(1) 合并严重急慢性感染者;(2) 透析前4周有激素、钙剂、磷剂等药物服用史者;(3) 合并免疫系统及血液系统疾病者;(4) 合并恶性肿瘤、脑血管意外者;(5) 合并严重心衰或心律失常,不耐受体外循环者;(6) 透析近12个月内伴有严重出血者;(7) 伴有原发性甲状旁腺疾病或骨代谢疾病者;(8) 治疗期间死亡或放弃治疗者。依据上述纳入及排除标准最终纳入2 760例老年患者,其中男1 170例,女1 590例;年龄42～79岁,平均(57.14±4.32)岁。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 患者均实施自体动静脉内瘘术,采用端侧吻合内瘘手术吻合头静脉与桡动脉,血液透析时将穿刺针置入瘘管内,连接透析机。采用德国费森尤F80透析机、聚砜膜透析器进行透析治疗,给予标准的碳酸氢盐透析液,钙离子浓度为1.25 mmol·L-1,透析液流量为500 ml·min-1,血流量为200～350 ml·min-1,透析3次·周-1,4～6 h·次-1。每次透析超滤达到预计干重标准。

1.2.2 病原菌检测方法 取患者新鲜痰液、尿液、胆汁、脓液等相应临床标本,于显微镜下观察标本质量,将合格标本接种于英国Oxid公司生产的5%羊血琼脂培养基内,在35 ℃环境下培养48 h后,应用法国生物梅里埃公司生产的Vitek2细菌鉴定细菌分布,并以纸片扩散法进行药敏试验,参照美国临床和实验室标准协会(clinical and laboratory standards institute,CLSI)制定的抗菌药物敏感执行相关标准分析药敏结果,按照表型筛查、表型确认及基因确证判断MDROS感染情况。根据《医院感染诊断标准(试行)》[6]中MDROS感染诊断标准,结合所有老年患者病原学检查结果及其临床表现,将其分为感染组与未感染组。

1.2.3 资料调查方法 设计临床资料调查问卷,统计两组患者一般资料,包括年龄、性别、抗生素应用时间、是否合并高血压、抗生素使用种类、有无血液过滤、是否建立人工气道、是否合并糖尿病、有无中心静脉置管、有无手术史、有无入侵性操作、机械通气时间、是否留置尿管等,分析上述资料差异性,行单因素及多因素分析探讨可能导致老年MHD患者发生MDROS感染的危险因素。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 26.0软件进行处理分析,计数资料以例表示,组间差异采用χ2检验,老年MHD患者发生MDROS感染的影响因素采用多元非条件Logistic回归分析;P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年MHD患者MDROS感染状况

2 760例老年MHD患者中167例感染MDROS,占6.05%;感染患者共分离出332株病原菌,病原菌主要以金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为主,分别占37.05%、20.78%、15.66%。见表1。

表1 老年MHD患者MDROS感染状况

2.2 感染组与未感染组老年MHD患者一般资料的比较

感染组在年龄、性别、抗生素应用时间、是否合并高血压、有无血液过滤、是否合并糖尿病、有无手术史等方面与未感染组相比差异均无统计学意义(P>0.05);感染组在抗生素使用种类、是否建立人工气道、有无中心静脉置管、有无入侵性操作、机械通气时间、是否留置尿管等方面与未感染组相比差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 感染组与未感染组老年MHD患者一般资料的比较 例

2.3 老年MHD患者发生MDROS感染的多因素分析

将2.2中有统计学意义的因素作为自变量,并对其进行赋值(表3),将老年MHD患者发生MDROS感染作为因变量,多元非条件Logistic回归分析显示,使用3种及以上抗生素、建立人工气道、中心静脉置管、入侵性操作、机械通气时间≥7 d、留置尿管可能是导致老年MHD患者发生MDROS感染的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 老年MHD患者发生MDROS感染多因素Logistic回归分析

3 讨 论

MDROS感染是导致MHD患者病死的重要原因之一,老年MHD患者因病情较重、治疗时间较长,故其MDROS感染风险较高,而感染MDROS易增加临床治疗难度,延长患者住院时间,加剧其家庭经济负担,严重还可导致患者死亡[7]。文献报道,老年MHD治疗患者的MDROS感染发生率明显高于青年MHD患者[8]。因此,临床需找出导致老年MHD患者感染MDROS的影响因素,并积极予以干预措施,以降低MDROS感染发生率,改善患者预后。本研究结果显示,167例患者感染MDROS,占6.05%,进一步说明老年MHD患者感染MDROS风险较高,临床早期防治尤为重要。

目前,抗菌药物是临床治疗的常用手段之一,但常规抗菌药物的治疗效果不尽人意,可能与老年MHD患者感染MDROS病原菌的种类及药敏有关。诸多文献指出,MHD患者感染MDROS的主要病原菌为金黄色葡萄球菌,且耐药性高[9-10]。本研究结果显示,167例感染MDROS的老年MHD患者中,共分离出332株病原菌,病原菌主要以金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为主,分别占37.05%、20.78%、15.66%,与上述研究基本相符。因此,临床在对感染MDROS的老年MHD患者治疗时,应定期监测其病原菌分布情况,合理使用抗菌药物。

本研究结果显示,使用3种及以上抗生素、建立人工气道、中心静脉置管、入侵性操作、机械通气时间≥7 d、留置尿管可能是导致老年MHD患者发生MDROS感染的影响因素。经临床研究发现,抗生素应用导致的选择性压力是引发细菌耐药的主要因素之一,而细菌的选择性压力多依赖于抗生素使用剂量与种类,当患者应用的抗生素剂量或种类达到亚致死剂量时,其造成的选择性压力易促使机体行为、生理及组织等发生突变,影响耐药细菌的基因与蛋白表达,削弱机体免疫力及保护性防御系统功能,为耐药菌进入创造有利条件,进而引发MDROS感染[11-12]。建立人工气道虽可打开患者呼吸通路,但会破坏上呼吸道天然屏障,使下呼吸道与外界相通,进而增加下呼吸道感染风险,同时若气道管理、消毒、维护不规范,易给耐药菌入侵提供捷径,引发MDROS感染,而临床建立人工气道时需严格按照临床规范操作,并做好消毒、护理工作,预防耐药菌感染[13]。中心静脉置管导致的多重耐药菌感染多通过管腔内、管腔外及血流等途径,长期置管易造成病原菌依附导管定植并生长,进而发生感染,而临床针对中心静脉置管的患者,需确保其管道通畅,并于输注治疗时观察穿刺部位情况[14-15]。临床各种入侵性操作易减弱机体原有保护屏障,破坏有利菌群生态环境,减少有利菌数量,降低其对机体保护功能,进而增加耐药菌感染发生率,引发老年MHD患者感染MDROS。长期机械通气除会破坏患者气道屏障与防御功能外,还易影响纤毛运动功能,削弱其对病原菌清除能力,且含有病原菌的呼吸机冷凝水进入肺内易引发下呼吸道感染,同时多次吸痰等操作易损伤气道黏膜,为病原菌入侵提供门户,进而增加MDROS感染发生率[16-17];而临床针对长期机械通气的患者,需及时倾倒呼吸机冷凝水,并做好机械通气护理工作,预防MDROS感染发生。留置导尿管易损伤尿道黏膜,使膀胱与外界直接相通,进而易导致耐药菌进入膀胱,引发MDROS感染[18-19]。而临床针对留置尿管患者,需为其定期更换尿袋与尿管,预防病原菌定植,降低MDROS感染发生率。但本研究也存在一定局限性,随访周期较短,无法有效地评估MHD患者的长期预后,另外本研究的患者均为当地患者,具有一定地域性,可能影响治疗方案的临床推广。

综上所述,使用3种及以上抗生素、建立人工气道、中心静脉置管、入侵性操作、机械通气时间≥7 d、留置尿管可能是导致老年MHD患者发生MDROS感染的影响因素,临床治疗时需积极予以预防措施,以期降低MDROS感染发生率。