“一针二灸三巩固”整合针灸分期介入辅助生殖的经验

陈珊 邓颖 黄熙畅 刘露 赵蜜蜜 董甸 符文彬

人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是指体外处理配子得到胚胎或囊胚,通过手术方式移植入子宫内,以达到受孕的目的[1]。但此技术妊娠率却仍在30%的低水平徘徊[2],且周期取消率高,反复的周期准备和移植给患者带来极大的心理负担。目前,针灸逐步参与到辅助生殖的治疗中,在提高卵子质量、改善子宫内膜容受性、减少卵巢过度刺激综合征的发生、缓解患者紧张焦虑情绪方面具有确切疗效[3-5],且无明显副作用,易被患者接受。

笔者认为,在辅助生殖的不同阶段,患者生理特征及激素水平各具特点,故治疗应有所侧重,根据患者处于移植周期不同的阶段进行分期论治,以达到阴平阳秘,气血平和,促进孕成的目的。目前针灸治疗多以单一疗法为主,但不孕作为一种复杂的疾病状态,单一技术往往难以达到理想效果,因此,笔者遵循“整合针灸”的思路,形成以“一针二灸三巩固”的整合针灸疗法,将针刺、精灸、皮内针及耳针相结合,发挥多种疗法的专治特点,在辅助生殖中起到积极作用。

1 降调期——以“静、补”为原则,注重心、脾、肾同调

降调期是指应用促性腺激素释放激素激动剂抑制内源性黄体生成素峰的产生,防止提早发生的自然排卵,进而提高了手术获卵率[6]。因药物的抑制作用,卵巢、卵泡暂处于休眠状态[7],此时胞宫以封藏为主;在生理特征上,此阶段相当于黄体期[8],属于重阴转阳之际,人体之气血精华下注,是卵细胞形成的物质储备阶段,肾发挥关键之封藏作用,故治疗上应以“静、补”为原则,以安神宁心,补益脾肾为法,避免使用温通动血及过于疏导理气之法,防止扰乱母体精血之积聚和阴阳转换。心居于上属阳主火,肾居于下属阴主水,心肾相交,则水火既济,精血相生,在平衡全身阴阳和促进精血生成中起着关键作用;再者《素问·评热病论篇》中提到:“胞脉者属心,而络于胞中。”《素问·奇病论篇》亦云:“胞络者,系于肾。”可见,心、肾在经脉属络中均与胞宫、生殖功能有着密切联系;其次,脾五行属土,“土爰稼穑”的五行特征显示了脾具有承载、受纳的作用,在女性孕育中具有重要的地位。且心主生血,脾肾分主后天与先天之精,三者协调发挥化生精血的作用,故应重视心、脾、肾同调的作用。

治疗上,可选以下方案:(1)针刺百会、印堂、神门、中脘、下脘、气海、关元、足三里、公孙、太溪;(2)精灸中脘、下脘、气海、关元、绝骨、肺俞、肾俞、涌泉各1壮。(3)耳穴埋针心、脾、肾区,两耳交替。针刺神门、太溪交济心肾,配合中脘、下脘、气海、关元、足三里、公孙以健脾益肾,起后天补先天之功,增强肾主生殖功能,为优质卵细胞的形成奠定良好的基础;百会、印堂为督脉穴位,而督脉入络脑,脑主神明对心—肾—子宫轴起整体调控作用。精灸取穴以脾、肾相关腧穴为主,同起先天补后天之意;绝骨为八会穴之髓会,起益精填髓之效,另取肺俞通调气机,令补而不滞,每穴以一壮为度避免温燥动血。耳穴取心、脾、肾巩固疗效。

2 促排卵及取卵前期——以“疏、温”为原则,调神与温肾为重点

促排卵期通过使用外源性促性腺激素,使处于始基卵泡阶段的多个卵细胞同时发育和成熟,以便取得更多卵子以供后期的移植或冷冻[9]。此过程主要的生理变化在于卵细胞的逐渐发育成熟;另外,因临近取卵手术,患者容易因惧怕手术产生抑郁、焦虑情绪[10]。《傅青主女科》就有“多怒堕胎”“大怒小产”“气逆难产”“嫉妒不孕”等情志影响妇人孕育生产的记载;《景岳全书·妇人规》亦曰:“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”现代研究也发现,心理压力可导致患者性激素分泌失常,影响卵母细胞的质量,降低临床妊娠率[11]。在对反复种植失败患者的心理干预研究中发现,焦虑及抑郁情绪占多数,实施心理干预的患者临床妊娠率及胎儿出生率均显著高于未干预组[10]。其次,肾阳命门之火为全身阳气之根本,肾阳充足则可蒸腾肾精,肾之阴阳平衡在卵细胞成熟中发挥重要作用。因此,针对此阶段的特点,笔者认为治疗上应以“疏、温”为原则,重在疏肝解郁,调神定志,以调节患者的情绪;同时增加精灸穴位和壮数以加强温肾助阳之功,促进卵细胞成熟。

治疗上,可选以下方案:(1)针刺百会、印堂、头维、四关(合谷、太冲)、鸠尾、中脘、关元、子宫、太溪;(2)精灸中脘、下脘、气海、关元、带脉、肺俞、四花(膈俞、胆俞)、肾俞、命门、涌泉各2壮。(3)埋针 心俞、肝俞;(4)耳穴埋针 心、肝、肾,两耳交替。百会、印堂、头维位于前额叶皮层头皮影射区,是参与抑郁、焦虑机制的关键脑区[12],通过针刺刺激该区大脑皮层,可调节脑内各种神经递质之间的关系,从而缓解患者的抑郁焦虑状态;太冲、合谷分别为肝经、大肠经原穴,两穴一阴一阳,升降有序,调一身之气血,理阴阳之失调,具有疏肝解郁、行气活血之效[13],是调节情绪的关键穴组;鸠尾、中脘、关元位于任脉,配合百会、印堂可通调任督,调和阴阳,以充养脑神,加强脑神调控生殖的功能,同时鸠尾亦可疏通上焦胸中之气机[14];子宫为女性生殖系统病常用穴,针刺可对卵巢起到较强的良性调节作用,改善局部微循环,提高卵子的质量[15]。精灸带脉穴,循《针灸聚英》“妇人不孕……灸带脉二穴”之载,可温通下焦,温煦胞宫;四花调理全身气血循环,每穴各两壮增强助阳之效,以促进卵细胞的按时发育成熟。埋针取心、肝相关体穴及耳穴,疏肝宁心,缓解患者紧张焦虑情绪。

3 移植前期——以“通、补”为原则,主张气血同调

移植前期作为移植手术的最后准备阶段,治疗应以改善内膜容受性、提高胚胎种植率为重点。子宫内膜容受性指内膜接受胚胎的能力,是胚胎成功着床的前提和提高临床受孕率的关键[6]。《格致余论·论秦桂丸》提到:“今妇人无子者,率由血少不足以摄精也……然欲得子者,必须调补阴血,使无亏欠,乃可推其有余以成胎孕。”结合古籍和临床经验的总结,笔者认为此阶段的治疗应以“通、补”结合为原则,补益气血,疏肝理气为法。气机通调,胞宫气机运行顺畅,其摄卵功能才能正常发挥;其次,气血充盛促进内膜增长,为胚胎种植、生长创造营养充足的土壤。

治疗上,可选以下方案:(1)针刺百会、印堂、头维、四关、中脘、下脘、气海、关元、带脉、三阴交、足三里;(2)精灸中脘、下脘、气海、关元、足三里、肺俞、四花、脾俞、肾俞、命门、涌泉各2壮。(3)埋针厥阴俞、肝俞;(4)耳穴埋针神门、肝、内生殖器,两耳交替。针刺百会、印堂、四关,起调神宁心之效,配合中脘、下脘、气海、关元、足三里补益气血,辅助子宫内膜的增长;三阴交为足三阴经交会穴,针刺可促进脾生血、肝藏血的生理功能,同时促进肾主生殖之功;针刺带脉,加强约束纵行诸经之效,有助于后期的持续妊娠,避免带脉不固导致的胎动、小产,《傅青主女科》就有记载:“带脉无力则难以提系,必然胞胎不固,故曰:带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。”精灸以脾、胃、肾相关腧穴为主,加强生化气血之效。埋针取厥阴俞、肝俞,可疏肝理气,安神宁心。耳穴埋针取神门、肝,同起疏肝宁心之效,内生殖器主治生殖系统病。

4 整合针灸介入辅助生殖的操作实践与临证体会

以“一针二灸三巩固”为特征的整合针灸阶梯治疗模式可避免单一疗法效果的局限性,将针刺、精灸、皮内针、耳针等多种特色针灸疗法有机结合,发挥出各种疗法的专治特点,达到多位点共同发挥作用的效果,临床疗效满意。

4.1 一针

治疗时,应将调神放于关键地位,认识到脑主神明功能的正常发挥在生殖孕育中占有重要作用,常以百会、印堂、四关作为调神主穴,随证加减,如伴随失眠患者,常加列缺、照海;紧张、焦虑症状明显患者常配合人中、廉泉;抑郁情绪患者配合头维、太溪。同时,母体气血充足,脾肾健运是孕育的基础,故常取具有补益气血、脾肾相关穴位,如足三里、公孙、太溪、引气归元、绝骨等。针刺时,常采用旋转快速进针法,针感渗透力强,且可减少破皮时痛感,缓解患者针刺时紧张情绪,使患者易于接受;同时重视押手的运用,在穴位旁先进行点按,使气血聚集,促进气至,易于得气,其次可让患者预先感知针刺穴位,让患者注意力集中于此,避免突然进针导致的紧张和气机逆乱,利于调神。

针刺顺序上,常先针四关,再针刺百会、印堂等头部穴位,最后针刺引气归元、太溪、足三里等其他配穴。先针四关以开通全身气机,后针百会、印堂安神定智,在于气机顺畅有序,神志才能内守,气血才得以调和畅达。

4.2 二灸

精灸技术作为一种新的灸疗技术,强调“艾柱小、壮数少”的原则,选用细软金黄的陈年精细艾绒为灸材,搓成大小约2 mm×3 mm的艾柱,立于涂有万花油的穴位上,用线香点燃,待艾柱燃烧至1/2或患者感觉灼痛时迅速取走,每穴灸1～3壮。精灸取穴上以背俞穴、腹募穴为主,因背俞穴和腹募穴为脏腑之气输注于背部、腹部之位,精灸可激发脏腑之气,调节脏腑功能,故移植周期各阶段均使用,常选肺俞、脾俞、肾俞、四花穴等引气归元;另外配合足三里、太溪、公孙、绝骨等具有补益功效穴位。精灸灸效更具穿透性,疗效好,且治疗时间短、产生的烟雾小,患者易于接受[15]。

4.3 三巩固

为巩固疗效,笔者主张在治疗后配合体穴和耳穴埋针,起持续刺激穴位、延长疗效的作用。心肾与胞宫之间的联系,以及肝主疏泄在调理全身气机方面的作用在辅助生殖患者中起重要作用,可选用与心、肝、肾相关穴位,体穴常选用心俞、肝俞或神堂、魂门,两组穴位交替使用,选用0.20 mm×0.80 mm无菌揿针;耳穴常选用心、肾、内生殖器,两耳交替,选用0.20 mm×0.60 mm无菌揿针。揿针贴于穴位处,嘱患者三天后自行移除。针灸疗程应以三个月为宜;另外,治疗应在移植前进行,移植后不宜针刺,防止干扰气机导致流产等不良后果。

5 临证验案

患者,女,31岁,因“不孕5年”就诊,曾外院行3次冻胚移植均未成功受孕,近期拟行第4次冻胚移植。平素经量少,色暗有血块,痛经;畏寒,无口干口苦,胃纳一般,眠差,二便可。舌淡,苔薄白,脉沉细。结合症状、体征和舌脉,诊断为肾阳亏虚型不孕。予针刺百会、印堂、头维、四关、引气归元、子宫、三阴交;精灸引气归元、足三里、肺俞、四花、肾俞、命门、八髎、涌泉各2壮;埋针心俞、肝俞和神堂、魂门,两组穴位交替;耳针心、肝、内生殖器,两耳交替。每周治疗3次,1月后移植冻胚2枚。移植2周后查血人绒毛膜促性腺激素阳性,1月后查阴道彩超见宫内2枚孕囊,后随访已娩健康双胞胎。

按 本案患者为肾阳亏虚型不孕症。患者不孕日久,多见焦虑抑郁情绪,故针刺应注重疏肝调神,选取督脉穴位为主,辅以补益脾肾之法;针对寒凝病机,重用精灸以温肾助阳;皮内针和耳针以安神定智巩固疗效。

6 讨论

整合针灸是为解决临床难治性、复杂性疾病提出来的一种针灸治疗模式,将相关多学科知识和针灸技术相结合,在解决疾病难点、巩固疗效、防止复发等方面具有明确优势[16]。现临床工作因艾灸耗时长、烟雾大,皮内针和耳针等技术推广不充分等问题,多重视针刺,艾灸、皮内针和耳针等的运用有所偏废[17]。《灵枢·官能》中提到:“针所不为,灸所宜之。”唐代医家孙思邈认为:“针而不灸,灸而不针,皆非良医也。”为解决艾灸发展面临的困境,创新性地发展了以操作精简、热力集中、刺激量大为特点的精灸技术[18],为临床中针刺和艾灸的结合提供了更大的可操作性。皮内针和耳针运用皮部理论和耳全息理论,起到持续刺激穴位作用,与针刺、精灸组成整合针灸技术即时起效和后期巩固疗效并重的优势和特点。

女性每月特有气血盈亏和阴阳消长的周期性变化,故中医药在介入辅助生殖的同时要兼顾生理特征和移植周期的不同需求分期论治,以达到改善妊娠结局的目的。目前针灸提高患者妊娠率的机制尚未被完全阐明,对反复种植失败患者的疗效亦不明确,胚胎质量和子宫内膜容受性作为影响妊娠率的两个关键因素,未来应放在重点研究地位上,以期更好地服务于临床,提高疗效。