基于居家情景模拟的KAP 宣教对髋关节置换术后患者康复效果的影响

郑晓静，戴秋银，郝芳，唐瑶，黄厚媚，高敏佳

（上海中医药大学深圳医院（深圳市罗湖区中医院）护理部，广东深圳 518000）

据统计，全世界每年接受髋关节置换术的患者超过100 万[1]。髋关节置换术（THA）是治疗老年髋关节疾患最有效的方式之一，可有效缓解疼痛，恢复关节功能[2-3]。然而，THA 的成功与否不仅取决于手术，还取决于术后患者的康复锻炼情况。但是由于术后康复锻炼内容多、难度大、持续时间久，中老年患者难以在短期内掌握，从而导致患者依从性较低。有研究显示，在无任何干预指导的情况下，THA 后的康复训练依从率仅为60%～80%，完全依从率只有30%左右[4]。知信行理论（KAP）能使人通过获取疾病相关知识，产生行动信念，最终自己形成健康行为。且有研究结果表明KAP 宣教能有效提高患者的康复依从性[5-7]。基于此，本研究选取罗湖区中医院骨伤科病区住院行髋关节置换术治疗前患者60 例为对象，实施基于居家情景模拟的KAP 宣教，即从患者日常居家生活方面细化健康宣教内容，使健康宣教具象化与专业化，达到提高患者康复锻炼依从性、促进患者快速掌握康复锻炼内容、提高患者康复效果的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2022 年2 月在罗湖区中医院骨伤科病区住院行髋关节置换术治疗的60 例患者为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组（n=30）和对照组（n=30），所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）接受髋关节置换术治疗，无严重术后并发症；（3）意识清楚，无精神疾病；（4）能进行语言文字沟通，视力、听力、肌力正常；（5）能进行康复训练。排除标准：伴有神经肌肉疾病或恶性肿瘤等恶性疾病患者。本研究已获院医学伦理委员会审批。对照组男11 例，女19 例；平均年龄（70.50±15.99）岁；文化程度为文盲3 例，小学及中学23 例，大专及以上4 例；手术类型为半髋15 例，全髋15 例；手术部位为左侧8 例，右侧21 例，双侧1例；急诊手术1 例，择期手术29 例；平均BMI 为（21.65±2.57）kg/m2。观察组男13 例，女17 例；平均年龄（66.77±17.12）岁；文化程度为文盲0 例，小学及中学21 例，大专及以上9 例；手术类型为半髋14 例，全髋16 例；手术部位为左侧5 例，右侧25 例，双侧0例；急诊手术2 例，择期手术28 例；平均BMI 为（22.93±2.90）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者均接受THA，且手术均由3 位骨科资深医师带队完成，采用相同的手术方法和技术，使用同样的手术材料。

术后对照组采用常规康复指导。（1）伤后1 周内以静力练习为主，如股四头肌等长练习、腘绳肌等长练习等。整个运动过程在医护人员指导协助下完成，且保持髋关节外展中立位。（2）伤后2～4 周开始直抬腿肌力练习，在无痛或微痛的情况下主动屈伸髋练习。（3）后期采用负重及平衡练习，继续加强关节活动度练习。

观察组在对照组基础上采用居家情景模拟的KAP 宣教。（1）建立干预小组。干预小组包括主管护师1 名、骨科研究生主治医师1 名、骨科康复师1 名、专科护师2 名。经培训后，在KAP 理论指导下模拟患者家庭、社区生活中最基本的居家环境进行空间设计，采用现场演示解说与实操训练方法对患者进行宣教。（2）制定居家情景模拟的KAP 宣教方案。干预小组在循证的基础上，由主管护师负责居家情景模拟KAP 宣教方案中技术路线的制定、进度审核与质量控制，骨科研究生主治医师评估方案的安全性和可行性，骨科康复师提供康复内容的相关指导和方案实施前的培训及考核，专科护师学习THA 术后护理相关理论知识，并具体执行居家情景模拟的KAP 宣教方案。居家情景模拟的KAP 宣教方案内容包括：①知识。首先，了解患者对THA 相关知识的知晓情况。其次，基于患者受教育水平、理解能力等，通过一对一宣教及专科宣教视频播放等多种方式向患者及家属、陪护介绍THA 术后的专科知识，如常见症状及处理措施、术后早期锻炼的重要性和实施的配合要点、过往THA术后住院患者的预后情况等。②信念。主动与患者进行交谈，鼓励、循序渐进地引导其表达内心真实想法、存在的困惑与顾虑等，及时予以疏导与解答，帮助其树立治疗疾病的信心。定期协助患者对已经执行的治疗、护理、康复的方案进行系统回顾，对患者康复锻炼的配合度给予肯定和赞扬，增强患者康复信心。③行为。为形成有目标性的康复锻炼行为，分别于术后第2、4、6 d 各进行一次完整康复锻炼宣教和指导，干预时长总计13 周。主要宣教和指导内容包括居家生活指导（上床、盖被子、取/拾物品、如厕、穿裤、穿鞋袜、沐浴、剪脚趾甲、上下车、开车、过安检、检查、性生活等）、日常生活注意事项（床上转移、坐位、如厕、取物、乘车、淋浴、穿脱鞋袜等方面）。（3）居家情景模拟KAP 宣教方案的执行，主要分为4 个阶段。①术后第1 周。术后当天评估患者生命体征，待患者生命体征平稳后指导其行踝泵锻炼，脚尖上勾保持5 s 后下压，以踝关节为中心，足部行360°环绕训练，3 min/次，5 次/h。术后1～3 d，行股四头肌等长训练，踝关节背伸，保持大腿肌肉绷紧持续5 s 后放松，放松10 s 后重复训练。术后4～7 d：直腿抬高训练，患者取平卧位，患肢保持勾脚、伸直抬离床面，维持5 s 后缓慢放下患肢，放松10 s 后重复训练。下床训练，将助行器置于床边，患者床上坐立位，以双腕关节作为支点协助患肢平移至床边，扭转身体坐于床边，在旁人搀扶下借助助行器行站立及坐下训练。平衡训练，在助行器辅助下床边站立，先双下肢不动，躯体向前后、左右行重心转移训练；后行双脚向前后、左右方向移动或原地踏步训练。行走训练，在助行器辅助及旁人保护下，助行器先行往前，后迈患肢，双手用力支撑助行器的同时健侧肢体向前并拢，如此反复，20 min/次，2次/d。术后早期患者不可下床活动时，向患者提供资料或视频资源学习居家环境改造和居家用物选择及居家护理注意事项相关知识；评估患者在居家与出行中可能遇到的困难，早期做好准备。②术后第2 周。屈髋屈膝训练，患者平卧，患肢伸直中立位，缓慢屈髋屈膝，保持足跟不离床面，屈髋角度≤90°，以疼痛在可耐受范围内为宜，10 次/组，6 组/d。内收训练，患者平卧位屈髋屈膝，将软枕置于两腿间，行夹枕内收训练，20 次/组，6 组/d。生活指导，指导患者床上卧位、穿衣、穿袜、洗漱及便盆使用等单项训练。③术后第3 周～1个月。闭眼站立训练，在助行器辅助及旁人保护下行闭眼双腿站立、闭眼健侧单腿站立、闭眼患侧单腿站立，10 次/d。同时继续加强患侧股四头肌渐进性抗阻训练，不断提高患肢肌力。进行居家情景模拟，模拟患者起床至吃早餐的情景，即睡姿一翻身一坐姿一穿衣一穿袜一穿鞋一下床一拐杖使用一步态一上床。指导患者借助一些辅助设备独立完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等，改善及提高患者的日常生活自理能力。为避免患髋过度弯曲发生脱位，必要时进行适当的环境改造，如增加床、椅和坐厕的高度，在坐椅两侧设置扶手以方便患者坐立，让患者尽量穿松紧鞋和宽松裤，以方便患者完成动作。④术后1～3 个月。患者肌力逐渐恢复，稳定协调性增强，逐渐增加患髋的活动范围和负重能力，加强完全自主步行练习、健侧肢体单腿下蹲式拾物练习及拄拐上下楼梯练习等。拄拐上下楼梯练习以“好上坏下”为原则，上楼先行健侧下肢，下楼先行患侧下肢，两步一个台阶。同时，本阶段继续鼓励患者进行上述肌力、关节活动度等功能锻炼，使患侧人工髋关节功能尽早恢复正常，以达到全面康复的目的。进行居家情景模拟，模拟患者居家出行，路径为患者出门复诊的情景模拟：下床一使用助行器一步态一洗漱一如厕一上楼一下楼一跨越障碍物一上车一下车。通过居家情景模拟训练，患者出院后可以快速适应居家生活，起到住院出院较好的过渡。

1.3 观察指标

（1）髋关节功能：分别于术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月，采用髋关节功能评分表（Harris）[8]评估患者的髋关节功能。此量表包括4 个维度，分别为畸形及活动度（9 分）、疼痛（44 分）、步态（33 分）、功能活动（14 分），所得评分越高表示功能恢复越好。（2）康复锻炼方法掌握度。在宣教方案执行的4 个阶段分别评估患者康复锻炼方法掌握度，其中完全掌握为20 分，部分掌握10 分，没有掌握0 分。（3）康复锻炼依从性。在宣教方案执行的4 个阶段分别评估患者的康复锻炼依从性。完全依从10 分：患者主动坚持每天按强度完成功能锻炼。部分依从5 分：有人督促才能完成每天的功能锻炼计划或自行减少锻炼强度、频次。不依从0 分：患者未进行功能锻炼。（4）日常生活活动能力。于干预3 个月结束时，采用改良的Barthel指数[9]评定量表评定日常生活活动能力。Barthel 指数共10 项内容，分别为进餐、洗澡、修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（系鞋带、纽扣）、大便控制、小便控制、如厕（擦净、整理衣裤、冲水）、床椅转移、平地走45 m、上下楼梯，总分为100 分,得分越高表示患者独立性越强、依赖性越小。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）描述，采用独立样本t检验；计数资料以n表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋关节功能比较

术前，两组患者Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6 个月，观察组Harris 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组髋关节置换术后患者髋关节功能评分比较[（），分]

表1 两组髋关节置换术后患者髋关节功能评分比较[（），分]

2.2 两组患者康复锻炼方法掌握度比较

术后各时间点，观察组康复锻炼方法掌握度得分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组髋关节置换术后患者康复锻炼方法掌握度比较[（），分]

表2 两组髋关节置换术后患者康复锻炼方法掌握度比较[（），分]

2.3 两组患者康复锻炼依从性比较

术后各时间点，观察组康复锻炼依从性得分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组髋关节置换术后患者康复锻炼依从性得分比较[（），分]

表3 两组髋关节置换术后患者康复锻炼依从性得分比较[（），分]

2.4 两组患者日常生活活动能力比较

干预3 个月后，对照组Barthel 指数评定量表得分为（74.17±15.65）分，观察组得分为（77.50±12.58）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.909，P=0.367）。

3 讨论

3.1 基于居家情景模拟的KAP 宣教的可行性分析

认知行为干预是提高患者锻炼自我效能的有效方法之一。认知行为干预是指通过改变患者的心理认知从而促进其行为改变。李信欣等[10]的研究表明，THA后患者的锻炼自我效能是预测患者院外功能锻炼依从性的主要因素。BRYAN[11]的研究发现，当患者自我效能较高时，其更愿意进行运动锻炼，锻炼依从性越好。本研究结果显示，观察组患者术后不同时间段的康复锻炼方法掌握度及依从性均优于对照组，可能原因为：（1）观察组实施基于居家情景模拟的KAP 宣教，其从患者日常居家生活方面（从简单的穿衣、如厕、床椅转移等方面到特殊情况，如日后的检查、手术、安检等方面）进行细化，改变了以往仅停留于视频宣教、培训手册的单向输入模式，使患者能多角度地提高心理认知，能更大程度上解决患者在生活方面的困惑，提高患者康复锻炼方法的掌握度，从而使患者增加自我效能，提高康复锻炼的依从性，提高社会适应能力，帮助患者更好地回归社会。（2）李信欣等[11]研究指出，THA 后患者功能锻炼方案的难度较大，导致患者信心受挫，从而影响患者的依从性。而本研究观察组通过认知的干预、信念的重建从而改变了患者的行为，使患者建立了早期下床康复锻炼可以实现早日康复的信念。

3.2 基于居家情景模拟的KAP 宣教有利于促进老年THA 后患者关节功能恢复，提高患者日常生活自理能力

THA 后患者的院外功能锻炼项目包括患侧肢体的肌肉力量锻炼、关节外伸内收锻炼、负重锻炼及步行锻炼，这是一个长期、连续的过程，部分患者出院后因为担心动作不当导致假体脱位而选择拒绝锻炼。本研究观察组将术后康复锻炼方案分为4 个阶段，并在每一个阶段逐步加强患者肌肉的力量性训练，使患者更容易接受并坚定自己可以安全完成锻炼的信念。本研究结果显示，观察组患者的髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于居家情景模拟的KAP 宣教有利于促进老年THA 后患者关节功能的恢复。随着快速康复理念的提出，对患者日常生活能力训练及居家期间生活照顾指导的重要性逐渐凸显[13]。本研究通过对观察组患者日常居家生活方面进行细化宣教，能加深患者的认知能力，可提高患者的日常生活自理能力，研究结果显示，干预3 个月后，观察组日常生活活动能力得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，基于居家情景模拟的KAP 宣教护理干预方案能够提高THA 后患者康复锻炼的依从性及康复锻炼方法的掌握度，从而促进患者关节功能恢复，提高患者日常生活自理能力。由于资源及时间有限，本研究未针对患者的锻炼自我效能进行分析，且为单中心研究，研究的外推性受限。