吞咽功能康复训练结合呼吸肌功能锻炼在预防卒中相关性肺炎中的应用效果观察

蒋亮亮，颜丙秀，李蓓蓓，葛绪春

（1.山东省滕州市中心人民医院神经内科，山东滕州 277500；2.山东省滕州市中心人民医院病理科，山东滕州 277500）

卒中是临床常见的急性脑血管疾病，对患者生命健康存在巨大威胁。卒中相关性肺炎（SAP）是卒中常见并发症，会导致患者病情恶化甚至死亡，降低康复效果，延长住院时间[1]。呼吸肌功能训练是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、加强气体交换效率的训练方法，具有良好的促排痰效果[2]。卒中发病后易引起吞咽功能障碍，出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等症状。吞咽功能康复训练可增强肌肉的协调性，改善患者吞咽生理功能[3]。基于此，本研究选取2022 年1—12 月滕州市中心人民医院收治的86 例脑卒中患者为研究对象，通过分组对照，探讨吞咽功能康复训练结合呼吸肌功能锻炼对卒中患者的具体应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取滕州市中心人民医院收治的86 例脑卒中患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，各43 例。观察组中男23 例，女20 例；年龄46～78 岁，平均年龄（60.36±2.53）岁。对照组中男22 例，女21 例；年龄48～80 岁，平均年龄（63.36±2.24）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合卒中诊断标准[4]，并经脑CT检查确诊；（2）入院前未发生肺部感染；（3）合并吞咽功能障碍；（4）患者及患者家属对本次研究知情，自愿参加并签署知情同意书者；（5）能遵循医嘱且依从性较好。排除标准：（1）存在食管功能异常；（3）存在精神或意识障碍无法配合；（3）生命体征不稳定；（4）合并严重感染性疾病。

1.3 方法

对照组采用呼吸肌功能锻炼干预。（1）缩唇呼吸：指导患者舌尖轻顶上颚，鼻子缓慢吸气，吸气3 s，然后自然放松舌尖，嘴唇如吹口哨般撅起，慢慢向前吹，持续6 s 开始吐气，保持吐气时间为吸气时间的两倍，自动调节呼吸频率、深度和唇部收缩程度，15 min/次，2 次/d，每次间隔约1 min。（2）腹式呼吸：取仰卧位，身体保持放松，右手放在肚脐上，左手放在胸前，吸气和呼气时保持不动。吸气时腹部向外扩张；呼气时收腹，保持胸部不动，重复该动作，与第一次吸呼节奏一致。吸入与呼出的时间比为1:2，呼吸频率为7～8 次/min，15 min/次，2 次/d。（3）有效咳嗽训练：取坐位，屈膝，身体前倾，慢慢深呼吸并多次重复，然后用力进行暴发性咳嗽，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，在缩短深吸气，重复训练2～3 次，休息至正常呼吸，在进行重复训练，15 min/次。2 次/d。干预12 周。

观察组在对照组基础上结合吞咽功能训练，30 min/次，1 次/d。（1）舌的运动训练：①患者向前或两侧用力伸舌，如不能充分伸舌，可使外力协助，如轻轻牵拉舌尖，然后用力缩舌，促进舌的前后运动。②用舌尖对嘴唇四周进行舔允，训练舌的灵活性。③用压舌板抵住舌根部，训练舌根太高。（2）冰刺激和空吞咽：用冰的勺子，对患者前腭弓、腭帆及扁桃体脚的地方进行反复摩擦，刺激20～30 次，然后让患者做空吞咽动作，在刺激在吞咽，反复训练5～10 min。在此过程中，如患者出现呕吐倾向，需立刻停止该训练，给予患者时间休息，当患者不再有呕吐倾向后，再开始继续训练。（3）声门紧闭训练：患者进行深呼吸，双手按住桌子，用力推压，进行时长5 s 的憋气训练。（4）摄食训练：给患者选择一个安静的就餐环境，使患者能够专心用餐，减少误吸。在患者开始摄食时，先选择流质食物进食，然后逐步选择质地平滑均匀、有粘性，不易松散的食物向半流质饮食过渡，最后到进食固体食物，告知患者进食时从小量开始，进食时每口不宜过多，然后逐步增加，为防止食物滞留，告知患者进食后多做几次空吞咽训练，训练吞咽技巧，使食物全部咽下，干预12 周。

1.4 评价指标

（1）吞咽改善效果：洼田饮水试验评定1 级，吞咽无障碍为痊愈；饮水试验评定提高2 级及以上，吞咽障碍显著改善为显效；饮水试验提高1 级，吞咽障碍有所改善为有效；饮水试验级别未变，吞咽障碍无变化甚至更加严重为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）有效咳痰次数及排痰量：记录并分析两组患者的有效咳痰次数及排痰量。（3）吞咽困难评分：行洼田饮水试验，根据试验结果对两组患者干预前后的吞咽障困难程度进行评估，患者取坐位，喝下30 mL 温开水，根据饮水结果分为5 级：1级，5 s 内能顺利的一次将水饮下，无呛咳；2 级，分两次以上将水在无呛咳的情况下咽下；3 级，能一次咽下，但有呛咳症状；4 级，分两次以上将水咽下，但有呛咳症状；5 级，频繁呛咳，不能将水全部咽下。1 级代表正常，2 级代表可疑。3 级及以上代表异常，等级越低，表明吞咽困难程度越轻。（4）卒中相关性肺炎（SAP）发生情况：卒中后突然出现刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸衰竭或反复高热等症状，由胸部影像学检查确诊。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽改善效果比较

观察组吞咽改善效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑卒中患者吞咽改善效果比较[n(%)]

2.2 两组有效咳痰次数及排痰量比较

观察组有效咳痰次数、咳痰量多于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中患者有效咳痰次数及排痰量比较（）

表2 两组脑卒中患者有效咳痰次数及排痰量比较（）

2.3 两组吞咽困难评分比较

干预前，两组吞咽困难评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组吞咽困难评分均高于干预前，且观察组吞咽困难评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中患者吞咽困难评分比较[（），分]

表3 两组脑卒中患者吞咽困难评分比较[（），分]

2.4 两组SAP 发生情况比较

干预后，观察组SAP 发生率为6.98%（10/43），对照组SAP 发生率为23.26%（10/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.441，P=0.035）。

3 讨论

卒中是临床常见疾病之一，多数患者伴有吞咽障碍、呼吸障碍等并发症，影响预后，不利于患者身体康复[5]。并且，部分患者由于年纪较大，身体素质及认知功能也随之下降，无法配合训练，导致肺炎及营养不良发生率随之增加，严重影响患者康复进程[6]。SAP 是卒中常见并发症，SAP 的发生会给患者带来不利影响，会使患者的死亡风险提高，影响预后[7]。因此，临床对卒中患者进行针对性的训练和指导十分必要。

呼吸肌功能训练是引导患者学习呼吸控制，使用有效的呼吸方式，使吸气时胸腔变大，呼气时胸腔变小，促进胸腔运动，增强呼吸肌耐力和力量。而卒中患者由于年纪相对较大，会导致其呼吸肌进行性衰退、咳嗽反射功能下降，分泌物难以咳出，但呼吸肌功能训练中的腹式呼吸可对人体免疫系统进行调节，增强患者免疫系统应急能力和免疫功能，增强患者身体素质，使受损的肺功能得到明显改善。缩唇呼吸训练可使患者肺部残留气体快速排出，增加排痰量，改善肺通气[8]。目前有研究表明，SAP 主要由细菌定植和吸入性引起，主要发病机制包括卒中后吞咽困难、免疫功能紊乱等。早期评估和训练吞咽功能、清除口腔分泌物或痰液可有效预防SAP 发生。本研究结果显示，观察组吞咽改善效果优于对照组，有效咳痰次数、咳痰量多于对照组，吞咽困难评分高于对照组，SAP 发生情况少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明吞咽功能康复训练结合呼吸肌功能锻炼在预防卒中相关性肺炎中效果更佳，不仅可以改善患者的吞咽功能，还能增加患者的有效咳痰次数及咳痰量，减少SAP，安全可靠。其原因为吞咽功能障碍是由舌、颌、喉、唇、食管括约肌或食道功能受损所引起的，该方式可通过按摩来促进口腔和咽喉的相关肌肉运动，可提高吞咽反射灵敏性，防止肌肉萎缩，改善患者吞咽功能障碍[9]。中枢神经系统在结构和功能上具有重组和补偿的能力，适当的康复训练可以改善吞咽前感觉冲动的引入，促进中枢神经系统建立新的运动投射区，恢复丧失的运动功能，加速吞咽肌力量恢复，修复损伤神经细胞，使吞咽功能得到有效改善。另外，卒中后进行该方式训练是防治SAP 的重要手段，能有效降低SAP 的发生率，提高卒中救治成功率，改善患者生存质量[10]。吞咽功能康复训练与呼吸肌功能锻炼联合应用，彼此互补，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次数及排痰量，减少肺部感染概率，且安全性较高。但本研究观察时间较短，未对远期并发症进行观察，也许会在一定程度上影响研究结果的可信度，后续还需要完善试验设计，旨在为临床提供更为可靠的参考。

综上所述，吞咽功能康复训练与呼吸肌功能锻炼联合应用，可有效改善卒中患者的吞咽功能，增加患者的有效咳痰次数及排痰量，减少肺部感染率，安全可靠，值得临床推广。