高压氧舱内运动想象训练对缺血性脑卒中神经功能恢复的影响

黄硕，曾金明

（上海中冶医院康复医学科，上海 200941）

脑卒中是我国首要死亡原因，每年死亡约165 万人，其中80%患者为缺血性脑卒中[1-2]。脑卒中经过救治后往往会遗留意识障碍、偏瘫、失语等各种功能障碍，被认为是成人神经源性永久性残疾的最常见原因，给患者、家庭和社会带来沉重负担[3]。因此，尽快恢复卒中后神经功能是国内外学者研究热点之一。早期康复训练可有效改善卒中后神经重塑，减轻神经功能缺损，是目前主要治疗方法。随着康复治疗技术不断发展，运动想象（MI）被认为是一种使大脑从运动康复中受益的治疗手段之一，通过某一动作的反复想象，而无明显的运动输出，可带来和运动类似的生理效果，激活特定脑区，从而学习相关运动技能[4]。研究发现高压氧（HBO）可改善脑损伤部位氧供及代谢，促进神经功能的恢复，但在密闭的舱内常有幽禁、焦虑、抑郁、孤独、恐惧等不良心理反应[5]。基于此，本研究选取2020 年12 月—2021 年12 月我院收治的60 例缺血性脑卒中患者为对象，探讨高压氧舱联合运动想象疗法的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的60 例缺血性脑卒中患者为研究对象，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的缺血性脑卒中的诊断标准。本研究经院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：（1）首发脑卒中；（2）年龄30～70 岁；（3）病程＜3 个月，意识清楚可配合检查及治疗；（4）运动想象问卷(KVIQ)评分≥25 分[7]。（5）患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）存在明显失语、认知功能障碍；（2）存在严重的肢体疼痛或痉挛（改良Ashworth 分级2 级以上）；（3）存在严重的心、脑、肝、肾器官功能损害及精神疾病等；（4）存在高压氧治疗禁忌证。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=30）和治疗组（n=30）。两组患者年龄、性别、发病时间等一般资料比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用常规药物治疗，包括抗血小板聚集、改善循环、营养脑神经等。康复治疗在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展的48 h 后开始，内容包括：（1）良姿位的摆放，体位转换；（2）患肢主、被动活动；（3）床上训练；（4）床边坐位平衡训练；（5）床椅转换、站立训练；（6）步行、上下楼梯训练；（7）日常生活能力训练，包括进食、修饰、穿衣、洗澡等；（8）作业治疗，患肢无自主活动者，利用健侧带动患侧上肢进行推磨砂板、擦桌子、套圈等诱发肌肉活动，患肢有自主活动者采用运动再学习方法锻炼上肢功能。以上训练每次90 min，每天2 次，每周5 d，连续治疗6 周。高压氧治疗：选择医用氧气加压舱(烟台朗格高压氧舱有限公司,国械注准20173091385,型号：LYC08-1)，治疗压力0.20 MPa(2.0ATA),升压时间15 min，待稳压后带面罩吸纯氧共3 次，每次吸氧20 min，间隔休息5 min 并吸舱内压缩空气，最后经匀速减压15 min 后常压出舱，整个治疗时间约105 min。高压氧治疗每天1 次，每周5 d，10 d 为1 疗程，共3 个疗程，连续治疗6周。

1.2.2 治疗组

在对照组基础上加用集中运动想象训练，运动想象指导语统一制定，并在患者进舱前由统一培训治疗人员充分告知其目的、意义及注意事项，指导患者理解并完成运动想象具体步骤及方法，待患者进舱后由陪舱治疗人员再次指导并落实舱内运动想象过程。放松阶段（2～3 min）：患者取坐位，舱内播放舒缓的背景音乐促进患者精神放松以便更好沉浸想象状态，同时治疗师根据指导语提示所有患者闭上双眼想象自己坐在舒服椅子上。想象阶段（12～15 min）：（1）上下肢各关节的运动想象，包括患侧肩关节屈伸内收外展、肘关节屈伸、前臂旋前旋后、腕关节屈伸、手指屈伸，患侧髋膝踝关节屈伸等动作；（2）想象日常生活中常用的动作，同时强调使用全部的感觉，比如“想象用患手去取桌面上一杯水，把杯子放在嘴边并喝水，再把茶杯放于桌面”“想象自己正在纸上写自己的名字”“想象自己扣扣子、拉拉链”“想象自己打开一本书并一页一页翻看”“想象自己从桌面上取手机并拨打电话给家人”“想象自己在客厅走到厨房并盛饭菜准备吃晚饭”“想象自己在超市购物，选择在购物架需要的物品后再去收银台结账”等。结束阶段（1～2 min）：治疗师指导患者把注意力转到自身及周围的环境，放松全身，体会全身感觉，然后由10 慢慢倒数至1，嘱患者慢慢睁开眼睛。整个运动想象训练选择在高压氧舱治疗最后一个面罩吸氧阶段，时间约20 min，每天1次，每周5 d，连续治疗6 周。

1.3 观察指标

（1）神经功能：治疗前、治疗6 周后，使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS）[8]评分评估神经功能恢复情况，评分范围0～42 分，得分越高，神经受损越严重。

（2）运动功能：治疗前、治疗6 周后，使用简化运动功能评分（FMA）[9]评价四肢运动功能，满分100 分，分值越高，运动功能越好。

（3）生活能力：治疗前、治疗6 周后，使用改良Barthel 指数(MBI)[10]评估个人日常生活能力，满分100分，得分越高，个人日常生活能力越好。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，采用t检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能比较

治疗前，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 周后，两组NIHSS 评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS 评分比较[（），分]

表2 两组缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS 评分比较[（），分]

2.2 两组治疗前后运动功能比较

治疗前，两组FMA 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 周后，两组FMA 评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组缺血性脑卒中患者治疗前后FMA 评分比较[（），分]

表3 两组缺血性脑卒中患者治疗前后FMA 评分比较[（），分]

2.3 两组治疗前后生活能力比较

治疗前，两组MBI 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 周后，两组MBI 评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组缺血性脑卒中患者治疗前后MBI 评分比较[（），分]

表4 两组缺血性脑卒中患者治疗前后MBI 评分比较[（），分]

3 讨论

缺血性脑卒中是脑血管发生堵塞后造成的脑组织缺血坏死，引起了一系列临床症状。神经功能的缺损如果不在短时间得到有效救治可能会导致永久性伤害，目前最有效的治疗就是在发病6 h 内进行溶栓，然而由于各种原因大部分患者未能在有效“时间窗”内溶栓，因此寻找改善神经功能缺损有效救治方法成为医学界的研究热点[11]。脑组织缺血缺氧是缺血性脑卒中的病理生理特点，而缺氧被认为是缺血性脑卒中患者神经元死亡的重要组成部分，因此增加脑组织氧合是治疗脑缺血的有效手段[12]。高压氧治疗通过物理方式提高氧分压及血氧含量，扩大血氧弥散范围，增加脑组织氧储备及受损脑区灌注，促进半暗带区氧供，促进内源性神经干细胞修复与再生,促进侧支循环形成，建立新的轴突联系，增加缺血脑组织供血，减少神经细胞因缺血缺氧而凋亡[13]。Tal 等[14]通过高灵敏度MRI 技术研究表明高压氧通过促进血管生成和神经纤维再生改善了脑微结构诱导神经可塑性，而这些结构变化与神经认知功能改善密切相关。脑卒中后功能恢复是基于脑可塑性的区域性功能重组，通过强化功能和康复训练是治疗的关键，发病后前6 个月内神经细胞功能仍可恢复，但显著恢复则在1 个月内，故早期、有效治疗尤为重要，然而有研究标明通过高压氧治疗后神经可塑性可以在急性事件数月到数年后仍可被激活，这提示高压氧可有效诱导并延长神经可塑性的时间窗[14-15]。Efrati 等[16]通过一项前瞻性随机对照研究后发现，卒中后6～36 个月的患者在2 个ATA 下经过2 个月共40 次的高压氧治疗后其神经功能和生活质量均有明显改善，显示高压氧治疗可显著改善脑卒中后患者神经功能，即使是慢性晚期神经可塑性在损伤后很长时间仍可以被激活。

神经康复的目的是促进运动再学习，尽可能恢复患者功能，传统物理治疗用于改善卒中患者运动控制，恢复失去的运动生物力学性能，增强中枢神经系统损伤后的神经可塑机制。随着20 世纪90 年代镜像神经元的发现导致基于认知策略的新治疗技术和方法，如虚拟现实、镜像治疗、动作观察和运动想象[17]。运动想象是想象某一特定动作或特定任务的表现而无任何明显运动或肌肉激活的认知任务，也被称为“心理练习”。使用无创性脑刺激技术发现运动想象期间运动区皮层激活，运动想象后存在皮层重组[18]。Pilgram 等[19]发现手在实际运动时激活的脑区与运动想象过程中激活脑区非常相似，运动想象训练因不依赖患者残存功能，直接通过大脑可塑性改善肢体功能恢复，可用于脑卒中的任何阶段，通过患者主观意念进行反复想象训练使皮层中枢神经联系更灵活，对效应器支配更为协调，其作为安全有效治疗手段可增强传统康复治疗疗效。Liu 等[20]发现在常规物理治疗基础上联合运动想象训练能更好促进卒中患者手功能恢复。刘桂彬等[21]研究也发现通过双侧训练联合运动想象能更好改善卒中患者上肢功能。

高压氧舱因在高压密闭的环境下会给患者带来恐惧、焦虑等负面情绪，治疗时间过长还会引起患者烦闷、单调等不良心理，影响恢复的效果。本研究通过舱内集中运动想象训练：一方面转移了患者不良情绪，减少对氧舱内密闭环境的关注，调动患者集中主动参与积极性，合理统筹安排治疗；另一方面患者在2.0 ATA 稳压状态下增加了脑组织细胞氧含量，改善脑灌注，增强脑细胞代谢，在此状态下通过运动想象更能激活大脑皮层，促进受损脑网络重组及正常运动反射弧形成，诱导脑可塑性，改善脑功能重建，从而改善神经功能恢复，提高日常生活能力。此外，本研究选择最后一次稳压吸氧过程下运动想象，可使患者熟悉氧舱环境及面罩使用等吸氧前各种准备，不会因为时间仓促影响想象效果，此外还可充分预先激活中枢大脑皮层，待减压出舱后再进行常规康复治疗，强化感觉与运动控制模式对中枢的正性反馈与输入，改善中枢重塑和外周控制更好促进功能恢复。

综上所述，高压氧舱内集中运动想象训练利用统筹方法使患者在氧舱内轻松度过治疗时间，通过想象增强高压氧疗效并减轻患者不良心理反应，提高患者依从性及主观能动性，轻松愉快接受治疗，可明显改善缺血性脑卒中神经功能，且该项目操作简单、实用、安全，不增加患者额外费用，患者及家属乐于接受，值得临床推广应用。