通关利窍针刺法联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

王良凤

（遵义市第一人民医院中医科，贵州遵义 563000）

脑卒中是常见的急性脑血管病，包括脑缺血性脑卒中及出血性脑卒中，均可引起脑细胞大量凋亡，造成神经功能障碍，降低患者的生活质量[1-2]。目前，临床在脑卒中救治技术及规范性方面取得长足进步，患者的整体病死率大幅下降，但仍有部分患者治疗后存在较高的后遗症风险，增加其身心痛苦。吞咽障碍（DAS）是脑卒中后的常见后遗症，以吞咽困难、饮水呛咳等症状为主，会降低患者的日常摄食能力，引发营养不良、吸入性肺炎等并发症，影响脑卒中的康复。神经肌肉电刺激（NMES）为常用的物理康复技术，其能通过电刺激咽部肌肉来重建患者的吞咽反射，减轻吞咽功能障碍[3-4]。但单一疗法的效果有限，部分患者吞咽功能恢复欠佳。通关利窍针刺法为中医外治之法，具有简便、见效快、价格低廉等优势，依据患者病情取内关、人中、风池、完骨、翳风等穴位，能起到通关利窍、滋补三阴之效[5]。基于此，本研究选取遵义市第一人民医院2019 年1 月—2021 年6 月收治的90 例DAS 患者为对象，旨在分析通关利窍针刺法联合NMES 的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取遵义市第一人民医院收治的90 例DAS 患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组45 例。对照组中男28 例，女17 例；年龄52～73 岁，平均年龄（60.89±4.12）岁；卒中类型：脑梗死30例，脑出血15 例；病程3～25 d，平均病程（9.85±1.13）d；体质指数19～28 kg/m2，平均体质指数（24.15±1.49）kg/m2。观察组中男26 例，女19 例；年龄51～74岁，平均年龄（60.92±4.15）岁；卒中类型：脑梗死28 例，脑出血17 例；病程3～25 d，平均病程（9.89±1.16）d；体质指数19～28 kg/m2，平均体质指数（24.18±1.52）kg/m2。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：脑部存在明确梗死灶或出血灶；经电视透视吞咽检查确诊为DAS；意识清晰，可配合治疗；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：肝肾衰竭；晕针；完全不能吞咽；患有喉咽部恶性肿瘤。

1.3 方法

两组患者均接受常规脑卒中治疗及吞咽相关训练。

对照组采用NMES 治疗。选用VitalStim吞咽功能障碍治疗仪（德吉奥有限责任公司，国械注进20152260141）进行电刺激，将一组电极片置于患者颏舌骨肌，将另一组电极片置于其甲状软骨上缘，设定电极频率为80 Hz，电流强度为3～10 mA，具体依据患者耐受调整，在电刺激时指导其做空吞咽动作，20 min/次，1 次/d，5次/周。

观察组在对照组基础上采用通关利窍针刺法治疗。选取双侧内关穴、三阴交穴、风池穴、完骨穴、翳风穴及人中穴、廉泉穴、金津穴、玉液穴、咽后壁点；嘱患者取仰卧位，常规消毒后，用0.30 mm×40 mm 的一次性毫针进行针刺，除金津、玉液、咽后壁点外，均得气后留针30 min，期间行针1 次，金津、玉液、咽后壁点点刺放血即可，放血量1～2 mL；1 次/d，5 次/周。

两组均治疗4 周。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。显效：吞咽困难等症状消失，洼田饮水试验1 级。有效：吞咽困难等症状减轻，洼田饮水试验2 级。无效：吞咽困难等症状无变化，洼田饮水试验3 级及以上。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）吞咽功能：治疗前及治疗4 周后，采用标准吞咽功能评定量表（SSA）对患者进行评估，分值18～46 分，得分越低，吞咽功能越好。（3）摄食能力：治疗前及治疗4 周后，采用功能性经口摄食量表（FOIS）对患者进行评估，分值1～7 分，得分越高，摄食能力越好。（4）中医症状积分：治疗前及治疗4 周后，采用4级评分法对患者的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等症状进行评估，每项0～3 分，对应无、轻、中、重度，得分越低，症状越轻微。（5）生活质量：治疗前及治疗4周后，采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）对患者进行评估，包括生理、心理、社会、环境4 个领域，各领域评分均为100 分，得分越高，生活质量越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。临床疗效等计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；SSA 评分等计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组DAS 患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组吞咽功能及摄食能力比较

治疗前，两组的SSA、FOIS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的SSA 评分低于对照组，FOIS 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组DAS 患者SSA、FOIS 评分对比[（），分]

表2 两组DAS 患者SSA、FOIS 评分对比[（），分]

2.3 两组中医症状积分比较

治疗前，两组的各项中医症状积分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍积分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组DAS 患者中医症状积分对比[（），分]

表3 两组DAS 患者中医症状积分对比[（），分]

2.4 两组生活质量比较

治疗前，两组的WHOQOL-BREF 中各领域评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社会及环境领域评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组DAS 患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

表4 两组DAS 患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

3 讨论

DAS 的病因复杂，临床认为在脑缺血或出血性病变过程中可引起大量脑神经细胞损伤，导致脑神经功能障碍，并引起假性延髓麻痹。而延髓内有舌咽、舌下等神经的运动核，麻痹发生后会降低患者对吞咽的控制能力，从而诱发吞咽功能障碍[6-7]。而吞咽功能对维持人的正常进食及言语具有重要作用，一旦发生DAS 会明显阻碍患者的日常进食，易引起营养不良，且在饮水等过程中常发生呛咳等事件，易出现误吸等，增加吸入性肺炎等并发症的发生风险。同时，DAS患者常伴构音障碍，日常言语不清，影响其与他人沟通的能力，久之易滋生多种负性情绪，降低患者的心理健康度，增加心理风险。

NMES 属物理疗法，可借助低频电流经电极刺激特定肌肉群，使其产生运动，以达到功能修复的目的。在DAS 治疗过程中，将电极固定于患者下颌舌骨肌群附近，通过电流刺激使该肌群产生收缩运动，能提高甲状软骨向上运动的幅度，诱发吞咽动作出现，帮助其重建吞咽反射弧[8-9]。同时，电刺激过程中可唤醒休眠状态下的神经突触，促进吞咽神经中枢功能恢复，提高吞咽控制能力，改善患者DAS。但单一疗法仍未能达到临床满意效果，还需进一步优化治疗方案，以最大限度恢复患者的吞咽功能。本研究结果显示，相比对照组，观察组治疗后的总有效率高，SSA 评分低，FOIS 评分高，吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等积分低，生理、心理、社会及环境领域评分高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明通关利窍针刺法联合NMES 治疗DAS 的效果显著，可加快患者吞咽功能恢复，增强其摄食能力，促进疾病症状消失，改善患者的生活质量。通关利窍针刺法为石学敏院士及团队不断研究而创立的针灸之法，其认为“神”是脑卒中发生及发展的重要原因，关窍闭阻，神气失导，则可引起脑卒中后吞咽失司、肢体失用，故提出调神导气、通关利窍理论。通关利窍针刺法选取内关穴能疏通气血、宁心安神；三阴交穴循行经过咽、喉、舌本，针刺后可益脑髓、补三阴、调气血；风池穴、完骨穴均为脑后穴位，属少阳之脉，可通关利窍；翳风穴善于治疗口咽部疾病，具有聪耳通窍、开郁熄风之效；人中穴能调神导气、醒脑宁神；廉泉穴位于咽喉部，可利咽消肿、舒舌利喉；金津穴、玉液穴位于舌系带静脉两侧，与咽后壁点协同放血，可通利舌脉、活血化瘀；诸穴合用，共奏醒脑开窍、调神导气、通关利窍之效，能够纠正吞咽失司，促进吞咽功能恢复[10]。在NMES 基础上联用通关利窍针刺法可协同增效，从多方面改善患者病情，以加快吞咽反射复常，缓解吞咽困难、饮水呛咳等症状，减轻其痛苦。

综上所述，通关利窍针刺法联合NMES 可加快DAS 患者的吞咽功能恢复，促进疾病症状消失，提高其摄食能力，减轻疾病对生活的影响，值得临床推广使用。