儿童期受虐及认知功能对双相情感障碍患者冲动性攻击行为发生的影响

潘其郎 陈小芬 吴科斌

双相情感障碍是精神类疾病的一种类型，临床表现多种形式，以循环发作和相关活动紊乱的精神类疾病[1]。从严重抑郁（情绪低落、言语减少、兴趣减退和对各种事物缺乏动力）到急性全面躁狂（情感高涨、言语增多、各种活动增加以及冲动行为不受抑制）发作，与大脑反馈系统出现了相关的功能异常有较为显著的关联[2]。WHO 曾将其定义为世界上第12 位最常见，严重者会致功能残疾疾病。认知功能包括两种，即社会认和非社会认知功能[3-4]。而相比之下，双相情感障碍患者直到最近研究才逐渐被重视[5]。既往表明，认知重与双相情感障碍生活质量存在关联，且与儿童时期受虐有联系[6]。基于此，本研究选取龙岩市第三医院2019 年1 月—2021 年12 月收治的60 例双相情感障碍患者，根据是否发生冲动性攻击行为进行分组，分析与儿童期受虐及认知功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在龙岩市第三医院医学伦理委员会的批准下，将龙岩市第三医院2019 年1 月—2021 年12 月收治的60 例双相情感障碍患者以外显行为攻击量表（modified overt aggression scale，MOAS）对患者分组。总分≥5 分，“体力攻击”项≥1 分，则判定其具有冲动攻击行为，其中23 例分值≥1 分，纳入冲动组；总分≤4 分，“体力攻击”项为0 分，则判定其无冲动攻击行为，共37 例纳入无冲动组。两组患者性别、年龄、病程、是否为首发疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 冲动组与无冲动组一般情况比较

纳入标准：（1）符合双相情感障碍标准，且在病情的稳定期[7]。（2）具备填写及阅读能力。（3）知情同意。排除标准：（1）器质性疾病致精神障碍。（2）智力缺陷。（3）精神活性物质诱发精神障碍。

1.2 方法

蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）0 ～30 分。其中分数越高认知功能损害越小，根据文化水平来划分，不识字者≤17 分、小学文化程度≤20 分、初中及以上文化程度≤24 分、即存在认知障碍[8]。另外，关于认知障碍程度的判断，分为轻度（≥21 分）、中度（10 ～20分）、重度（≤9 分）。为获得准确结果，并实施认知评估以重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）。RBANS 评估方法：总计18 项，即刻记忆（0 ～110 分）、词汇学习（0 ～40 分）、故事重复（0 ～24分）、视觉广度（0～110分）、图形临摹（0～24分）、线条定位（0～20分）、语言功能（0 ～110 分）、图画命名（0 ～16 分）、语言流畅性（0 ～36 分）、注意力（0 ～120 分）、数字广度（0 ～20 分）、编码测验（0 ～70 分）、延时记忆（0 ～100 分）、词汇再识（0 ～10分）、回忆（0～40分）、词汇回忆（0～10分）、故事回忆（0～20分）、图形回忆（0 ～20 分）、总量表分（0 ～900 分），分数越高代表精神状态越好[9]。本研究参与评定的人员为具有评定资质人员。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童期受虐情况及MoCA 评分比较

冲动组患者中存在儿童期受虐15 例（65.22%），高于无冲动组7 例（18.92%），差异有统计学意义（χ2＝13.092，P＜0.05）。冲动组患者MoCA 评分为（18.45±2.14）分，低于无冲动组（20.33±2.57）分，两组相比差异有统计学意义（t＝6.783，P＜0.05）。见表2。

表2 冲动组与无冲动组儿童期受虐情况比较[例（%）]

2.2 两组RBANS 测试结果比较

冲动组患者各项RBANS 测试结果低于无冲动组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 冲动组与无冲动组RBANS 测试结果比较（分， ±s）

表3 冲动组与无冲动组RBANS 测试结果比较（分， ±s）

组别 例数 即刻记忆 词汇学习 故事重复 视觉广度 图形临摹冲动组 23 82.30±13.59 25.10±2.50 16.12±2.98 91.13±14.27 16.23±1.16无冲动组 37 89.80±12.77 28.76±2.20 18.51±2.29 98.53±12.86 19.21±1.32 t 值 - 2.158 5.945 3.497 2.078 8.895 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 线条定位 语言功能 图画命名 语言流畅性 注意力冲动组 23 14.23±3.27 84.35±13.62 8.21±2.12 18.35±2.02 101.66±2.89无冲动组 37 18.53±4.06 93.22±16.65 11.34±2.35 21.89±3.62 114.47±3.97 t 值 - 4.284 2.145 5.203 4.285 13.406 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 数字广度 编码测验 延时记忆 词汇再识 回忆冲动组 23 14.59±1.07 50.26±8.29 87.53±3.62 6.05±1.26 28.75±5.66无冲动组 37 17.82±1.35 54.87±8.07 91.38±5.97 7.52±2.47 33.13±6.79 t 值 - 9.722 2.129 2.786 2.643 2.583 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 词汇回忆 故事回忆 图形回忆 总量表分 测验总分冲动组 23 6.26±1.08 7.76±1.06 14.51±4.55 468.61±46.86 94.43±15.99无冲动组 37 7.93±1.57 9.67±1.17 16.96±3.18 494.15±47.28 102.57±14.06 t 值 - 4.478 6.368 2.455 2.041 2.068 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 双相情感障碍患者认知评估水平、儿童期受虐对冲动攻击行为发生影响因素回归分析

将对RBANS 测试结果总分（0 ＝未有影响，1 ＝有影响）作为因变量，经Logistic 回归分析显示，双相情感障碍患者儿童期受虐及MoCA 评分低下均为诱发冲动攻击行为发生的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 双相情感障碍患者认知评估水平、儿童期受虐对冲动攻击行为发生影响因素回归分析

3 讨论

双相情感障碍是一类较为复杂的精神类疾病，在患者的相关表现上，是既存在有显著的躁狂发作的风险性与表现的相关形式，而又有较为显著的抑郁发作（且本发作的相关表现是具有较为典型的特征表现形式的结果），属目前较为常见的一类精神障碍疾病类型，其特点是情绪周期性发作[10]。目前研究证实，本病表现复杂，以早年起病、频繁复发与慢性结局为特点[11]。在针对患者病因的研究结果分析中，多数学者发现患者的自杀态度与其在儿童时期是否遭受过虐待相关，外界对于患者给予的情感忽视愈重，患者所产生自杀行为的态度则愈发肯定[12]。情绪调控核心出现异常，致以认知功能缺陷、而在睡眠/觉醒异常及高比例共病，交替或共同出现[13]。于双相情感障碍的研究中发现，其可发生在任何年龄段内，但常首发青年患者，其中主要范围是＜25 岁者[14]。在既往针对抑郁症患者的研究中也发现，早年情感忽视经历仍与自杀倾向相关，与疾病是否被有效地控制则关系不大。特点是以行为不受抑制躁狂与兴趣和愉快感丧失的抑郁中，出现了交替表现的症状，而对于患者的疾病而言，冲动是双相障碍发病过程中常见的组成和表现[15]。本病在相关调查中显示，终身自杀率为10%～20%；而在对其研究中发现，多学者角度不同，但结论差异性较小[16]。如在沈小琴等[17]研究中，主要选取双相情感障碍患者，根据其是否发生冲动攻击行为分组的研究证实，在童年期是否受到相关的虐待和父母教养方式对个体自尊建立和恐惧的形成有一定关系；长期以来，所形成的具有独特的人格特征，导致社会认同度较低，行为冲动。另一份研究表明[18]，少积极、多消极应对，对于患者的心理冲击较大，形成了一种“恶性循环”的结果。白晓瑛等[19]研究指出，对双相情感障碍患者与正常组行认知功能测评，结果双向组的Stroop 色词测验上单字时间（13.327±3.585）s，单色时间（18.755±3.887）s，双字时间（15.653±4.376）s，双色时间（33.837±11.623）s，均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。双相情感障碍患者在发生相关共病与冲动攻击行为的结果研究上，其所获得的相关自杀风险高、并存在伴随躯体疾病，且多与疾病程度产生密切相关的结果。由此，早期发现双相情感障碍，早期对于其进行分析、干预、治疗，可以减少其冲动行为发生从而诱发的不良后果。本研究中，冲动组患者中存在儿童期受虐15 例（65.22%），高于无冲动组7 例（18.92%）（P＜0.05）。MoCA 评 分 为（18.45±2.14）分，低于无冲动组（20.33±2.57）分，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。冲动组患者各项RBANS 测试结果低于无冲动组（P＜0.05）。将对RBANS 测试结果（0 ＝未有影响，1 ＝有影响）作为因变量，对认知评估、对服药认识、对疾病复发及求助方式认识及总分作为自变量，经Logistic 回归分析显示，双相情感障碍患者儿童期受虐及MoCA 评分低下均为诱发冲动攻击行为发生的危险因素（P＜0.05）。而在毕建强等[20]研究中认为，使用自杀态度问卷及儿童期虐待量表对纳入的67 例双相情感障碍患者及101 名健康对照组进行比较，研究组在情感忽视及躯体忽视两个维度上得分均显著高于对照组（P＜0.05）。由此可见冲动性攻击行为与儿童期受虐及认知功能不良有着显著的影响。此文的研究结果为双相情感障碍患者冲动攻击行为后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，在双相情感障碍患者中，冲动性攻击行为与儿童期受虐及认知功能低下有着较为密切的联系；因此，早期对患者开展儿童时期是否受虐的调查，并评价其认知功能评分，有助于判定是否存在冲动攻击行为，并且可以开展早期的干预，以获得更好的效果。