早期行腹膜后穿刺引流术对重症急性胰腺炎疗效的影响

林婵婵 张葵玲 陈小令 苏雅青 朱晓东 陈新琦

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的15%～20%，发病凶险，病情发展速度快，常并发器官功能衰竭和局部及全身并发症，预后不良，甚至危及生命[1]。2012 年修订版亚特兰大国际共识重新定义了重症胰腺炎的局部并发症：急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）和包裹性坏死（walledoff necrosis，WON）[2]。其中，包裹性坏死一般于发病4 周后形成。SAP 的传统治疗方式主要采用外科开放性手术，但疗效欠佳，随着微创技术的突飞猛进，胰腺炎的诊疗方法有了新的突破[3-4]。目前，SAP 的治疗模式提倡的是“升阶梯”策略，即腹膜后穿刺引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）——经内镜下的坏死组织清除术——腹腔镜/外科手术清除坏死物[5]。其中，PCD 以其安全性强、成功率高、免于手术、降低总病死率的优点成为治疗的首选。腹腔穿刺术（abdominal paracentesis drainage，APD）可作为PCD 前的过渡方案。《日本急性胰腺炎管理指南》建议，需行PCD 的AP 患者，待WON 再干预，即胰腺炎发病4 周后[6]。这期间可能加重炎症反应，并发感染、腹腔内高压、器官功能衰竭等问题，继而可能影响病情恢复。对已出现APFC，并有腹胀、腹痛加剧的SAP 患者，进行早期PCD可以清除胰腺感染坏死组织，减轻腹腔内压力从而终止炎症级联反应，降低新发多器官功能衰竭风险及外科清创的比率，有助于改善疾病预后，但没有大规模临床研究证据[7]。本研究针对APD 后病情仍无改善，需要更早期行PCD 进阶治疗的SAP 患者，比较这类患者在不同阶段（≤7 d 和＞7 d）进行PCD 对患者临床缓解、并发症和治疗结局方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2014 年1 月—2021 年12 月在福建医科大学附属泉州第一医院住院治疗的74 例SAP 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18 ～80 岁。（2）根据《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]，达到SAP 的诊断标准。（3）发病72 h 内入院，且入院前未行任何有创方式的引流术。（4）胰周穿刺前均先行彩超引导下APD 治疗。（5）所有患者胰周积液出现时间均在入院7 d 内，即Balthazar CT 分级（A 级：胰腺边界清晰，胰周脂肪间隙存在，血尿淀粉酶均轻度升高；B 级：胰腺头、体、尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大；C 级：胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变，无明显积液征象；D 级：胰腺周围多个间隙积液；E 级：胰腺周围多个间隙中2 个或2 个以上间隙积液，或胰腺实质内、胰腺周围脂肪间隙内气体影出现，胰腺实质或胰周脓肿形成）达D 级。排除标准：（1）慢性胰腺炎患者。（2）在院外已行内科穿刺引流或外科手术干预的患者。（3）有严重基础病的患者，如恶性肿瘤、肝硬化、慢性心力衰竭以及慢性肾脏病等。根据入院后7 d 内是否行PCD 治疗，将纳入的74 例患者分为≤7 d PCD 组（48 例）和＞7 d PCD 组（26 例）。本研究严格遵照赫尔辛基宣言，经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

全部患者均依据指南[8]，予禁食、补液、营养支持、抗感染、胃肠减压促进肠功能恢复、纠正水、电解质+酸碱平衡紊乱、预防器官功能衰竭及其他并发症等处理。

1.3 观察指标

腹痛缓解时间、开放饮食时间、住院时间、外科进阶率（经PCD、经内镜下坏死组织清除术后病情仍无法改善，需升阶梯至腹腔镜/外科手术清除坏死物的比例）、病死/不愈率（由于部分患者在病死前，家属会选择自动离院，故本研究中将这部分患者治疗结局定义为“不愈”）、新发器官衰竭发生率、并发脓毒症概率以及穿刺引流相关并发症发生率（包括胰瘘、导管阻塞或脱落、出血）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组患者在年龄、病因、基础病方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组入院时合并全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 ≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组患者一般资料比较

2.2 两组临床缓解及疾病预后指标比较

≤7 d PCD 组的开放饮食时间、腹胀、腹痛症状及体征缓解时间以及住院时间都明显短于＞7 d PCD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。≤7 d PCD 组的外科进阶率和病死/不愈率分别为8.3%和10.4%，低于＞7 d PCD 组的15.4%和15.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 ≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组临床缓解及预后指标比较

2.3 两组新发器官衰竭、并发脓毒症发生率比较

≤7 d PCD 组新发脏器功能衰竭发生率低于＞7 d PCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组脓毒症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 ≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组新发器官衰竭、并发脓毒症发生率比较[例（%）]

2.4 两组PCD 术后导管相关并发症发生率比较

≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组在PCD 术后发生胰瘘、导管阻塞或脱落和出血的概率均较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 ≤7 d PCD 组与＞7 d PCD 组导管相关并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

SAP 因其病情重、并发症多、住院时间长的特点，给患者带来难以忍受的躯体疼痛和沉重的经济负担，有时候甚至危及生命。SAP 的临床病死率高达20%～40%，其中约38.9%与胰周积液继发细菌和（或）真菌感染密切相关[9-10]。研究证实，5%～15%的胰腺炎液体积聚会演变为胰腺假性囊肿，约15% 胰腺炎可能合并胰腺坏死，约33% 坏死胰腺炎最终将合并感染[11]。近年来，SAP 的治疗理念出现了很大变化，提倡以非手术治疗为主的个体化治疗和升阶梯治疗；其中，PCD 作为升级梯治疗的首选，但目前关于SAP 胰周液体积聚是否需要早期穿刺仍有争议。BANKS 等[2]认为，少量APFC 不建议穿刺引流，因其无菌状态及可吸收性，且能避免穿刺并发症的发生。苏江林等[12]则认为，感染是SAP 患者病死的重要原因，而胰腺炎渗出液及其所含的炎性介质、毒素和坏死组织正是细菌/真菌感染的良好培养基，因此早期进行胰周积液穿刺引流可以清除炎症因子和坏死物，阻止胰腺炎的病情进展。另外，腹腔高压，甚至腹腔间隔室综合征也是SAP 的重要并发症。腹腔高压与肠麻痹引起的肠壁水肿有关，也与液体复苏后腹腔漏出液和腹膜后渗出液增加有关。早期PCD 能显著降低腹腔内压力，避免腹腔间室综合征的发生。肠壁水肿随着炎症因子和坏死物的引流清除亦随之缓解，肠道功能恢复，同样降低了腹腔内的压力。鉴于本研究系回顾性研究，部分患者未行腹腔压力测定，故难以比较腹腔间隔室综合征的发生率，笔者通过比较腹胀、腹痛症状及体征缓解时间和开放饮食时间，证明了≤7 d PCD 组的患者较＞7 d PCD 组更早恢复肠道功能，间接证实了早期行PCD 可有效降低腹腔内高压。

虽然本研究数据未得出≤7 d PCD 组有更低的外科进阶率和病死/不愈率，但如上文所述，剧烈的腹痛、长时间禁食导致肠道菌群移位继发腹腔感染、一系列的并发症同样是SAP 患者亟须解决的重点。因此，本研究所证明的≤7 d PCD 组的患者临床症状缓解更快，开放饮食时间更早和新发器官衰竭发生率更低，住院时间更短，这个结论对SAP 的临床治疗实践有很好的参考意义。在脓毒症发生率上，本研究得出的结论是≤7 d PCD 组较＞7 d PCD 组有更低的脓毒症发生率，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因与样本例数较少有关。关于PCD 导管相关并发症的顾虑，刘航等[13]研究已经证实，早期PCD 引流安全性高、不增加感染率及其他并发症。本研究结果也证实了这一点。

值得注意的是，本研究所纳入的患者均在PCD 前完成了APD。APD 被视为PCD 治疗前的过渡方案，目的是及时清除腹腔、盆腔及结肠旁沟所聚集的腹水，通过消除炎症因子、去除细菌营养介质，从而防止新发或继发感染，降低腹内压，阻止器官衰竭的发展[14]。王张鹏等[15]Meta 分析结果表明，PCD 前先行APD 治疗，能有效降低SAP 患者的病死率和脏器衰竭发生率，缩短住院时间，降低治疗成本，而不增加感染并发症的风险。本研究将PCD 前已完成APD 列为纳入标准之一，进一步保证了两组患者的一致性，避免了腹腔/盆腔穿刺引流与否对腹腔压力的影响。这是本研究的优点和创新之处。另外，研究纳入的患者均有影像学结果证明其胰周积液出现于入院后7 d 内，且已液化，具备PCD 的可操作性，排除了因胰周积液形成或液化速度不同影响PCD 时机选择这一干扰因素，研究结果准确性更高。

综上所述，本研究结果显示早期（入院后7 d 内）实施PCD 虽未能降低外科进阶率和病死/不愈率，但有利于SAP 临床症状的缓解，减少全身并发症如器官功能衰竭的发生，缩短住院时间。不同阶段进行PCD 的安全性大致相同，入院7 d 内行PCD 治疗并未增加导管相关并发症的发生率。另外，由APD+PCD 联合治疗近几年才开始得到越来越多的关注，福建医科大学附属泉州第一医院既往采取两种穿刺联合治疗的患者数量较少，这是本研究样本量偏少的原因，可能造成研究结果的偏倚，后续将通过符合循证医学证据标准的前瞻性或多中心大样本调查进行进一步检验。