电子染色内镜对大肠腺瘤检出率的研究进展

覃家凭 姚朝光 黄理

大肠癌也叫结直肠癌，包括结肠癌和直肠癌，为世界公认的三大恶性肿瘤的一种。在我国大肠癌患者中，以直肠癌患者最为多见，发生率明显高于结肠癌[1-2]。临床研究发现，大肠癌患者发病后通常会经历低级别上皮内癌变-高级别上皮内癌变-结直肠癌的发展过程，而经内镜筛查腺瘤性息肉，并进行有效治疗，则可预防腺瘤向大肠癌发展，对降低大肠癌发生率有积极意义[3-4]。因此，提升腺瘤检出率对减少大肠癌发生，降低患者病死率意义重大。所以，探索提升大肠腺瘤检出率的有效方式则成为临床研究的热点话题。内镜检查是临床上诊断大肠腺瘤的主要手段，但传统白光内镜（white light endoscopy，WLE）在获取病灶形态特征方面的作用有限，随着内镜技术的不断发展，电子染色内镜逐渐开始被应用到大肠腺瘤患者的临床诊断中，了解不同技术的应用效果非常重要。

1 大肠腺瘤的基本情况分析

1.1 病理分类

目前，临床上通常认为大肠腺瘤为大肠癌的前期病变，是起源于结直肠黏膜上的良性肿瘤，为腺体异型增生情况。研究发现，大肠黏膜腺体为管状，正常情况下，大肠管状腺体多在腺管下1、3 处行细胞分裂及DNA 合成，之后再沿腺管向上分化，形成杯状细胞及吸收细胞，若细胞分裂及DNA 合成受损则可导致腺瘤形成[5]。研究发现，腺瘤病理切片中不仅伴有管状腺体结构，同时还可见绒毛状成分，组织血肿两种不同结构所占比例情况，可对腺瘤性质造成直接影响[6]。随着临床研究的不断深入，我国于1981 年对大肠腺瘤的性质判定标准进行明确，认为绒毛状成分＜20%则为管状腺癌，绒毛状成分占20%～80%则为混合腺瘤，绒毛状腺瘤＞80%则为管状腺瘤[7]。

1.2 临床表现

研究发现，多数大肠腺瘤患者发病早期通常无明显症状，患者通常无自觉症，主要是在行钡灌肠造影检查或结肠镜检查时确诊[8]。从临床表现来看，此类患者多伴有黏液便、便血等情况。以腺瘤生长部位为依据，该类患者的便血情况多以暗红色或红色为主，通常位于粪便表面，不和粪便混合，且患者出血量较少，仅少数患者伴有下消化道大出血情况。对于部分腺瘤位置较高的患者，则可见长期慢性少量出血，或贫血情况。而对于较大的结肠，且伴有蒂腺瘤者，可随排便脱出肛门的情况，需以手还纳[9]。对于腺瘤较大者，或者多发性腺瘤患者，则多可见腹胀、腹痛、腹泻情况。

1.3 常规诊断

结肠镜是临床上诊断大肠腺瘤的常用手段，该诊断方式可经肛门至回盲部，且可在退镜的同时对结直肠黏膜病变情况进行观察，并且还可进行镜下止血、异物清除等处理，因而在临床上得到广泛使用[10]。但临床研究发现，微小息肉（直径＜5 mm）或腺瘤通常无进展性，保留直肠及乙状结肠的微小增生性息肉，切除全结肠微小腺瘤是目前临床上治疗此类疾病的有效手段。但研究发现，WLE 自身具有较强的局限性，对较早期息肉、边界模糊及直径微小的息肉诊断价值偏低，容易出现漏诊、误诊情况。且内镜下对于息肉病理类型判断的准确性也相对较低，通常需要将病变组织切除后及时进行活检处理[11]。但炎性息肉清除操作、危险性极低的增生性息肉清除及活检操作则容易增加结肠镜出血、穿孔等风险，从而可能会给患者带来严重的身心负担。故而，临床上仍需要探索更加合适，敏感性、特异性更高的内镜技术来提升大肠腺瘤的检出率。

2 电子染色内镜对大肠腺瘤检出率的研究

随着内镜技术的发展，临床上开始将图像增强内镜（imageenhancedendoscopy，IEE）应用到大肠腺瘤的诊断中，IEE 诊断主要是指为了增强对比度，在内镜检查中融入染料、电子方法、光学方法的内镜技术，通常情况下可以将IEE 内镜技术分为染料染色内镜和电子染色内镜[12]。但研究发现，染料染色内镜存在较大不足和局限，如操作复杂、耗损时间长，且容易在凹陷病灶处聚集[13]。而电子染色内镜则可利用电子信号来获取图形，且可通过多种图形处理技术分析获取的信息，相对于染料染色内镜技术而言，电子染色内镜的操作更为方便，故而近年来逐渐在临床上得到广泛使用。目前，临床上常用的电子染色内镜技术主要包括窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）、高清电子染色技术（I-Scan technology，I-Scan）、联动成像技术（linked color imaging，LCI）等几种，其在大肠腺瘤诊断检出方面均有积极作用。具体应用情况分析如下。

2.1 NBI

NBI 是一种新兴诊断技术，是内镜下电子染色技术的一种，具有奥林巴斯内窥镜的标准功能。随着内镜技术的不断发展成熟，NBI 技术逐渐在临床上得以应用[14]。NBI 技术主要是以光学数字方法为基础进行疾病检验诊断，具体诊断中，该技术可通过滤光器将标准红、蓝、绿光中的红色部分滤除，使以415 nm 为中心的蓝光及以540 nm 为中心的绿光光谱自50 ～70 nm 缩减至20 ～30 nm 的短波，短波长的光可穿透黏膜深浅度，血红蛋白则可在415 nm 处出现吸收峰，进而可达到强烈吸收蓝光的效果。在此作用下，血管与黏膜间的对比度明显增强，血管呈暗色，能够和背景黏膜呈现出鲜明对比。在强对比、高分辨率的共同配合下，具有NBI 功能的高清内镜能够更加清晰地观察血管及黏膜表面的细微结构，从而可更加准确地描述病变范围及病变的组织学特征，更利于临床医生了解病灶情况，判断病变性质，从而可有效提升大肠腺瘤的检出率。此外，研究发现，采用具有NBI 功能的内镜进行大肠腺瘤诊断，还具有操作简单便捷的特点，只需按动相应按钮，便可实现对模式切换，将内镜下白光模式切换为NBI 模式，因此在临床上得到较大范围的使用[15]。

目前，临床上多项研究已经证实NBI 技术在大肠息肉检出率提升中的作用，尤其是在提高腺瘤息肉方面的价值。且临床研究也指出，NBI 技术相对于普通白光、高清白光而言，均可增加息肉检出率，尤其是对于现流行息肉、小腺瘤的检出率[16]。有学者也在研究中对NBI 技术的应用价值进行分析，结果发现，NBI 组患者检出息肉明显多于对照组，且NBI 组检出的微小腺瘤更多[17]。张莹等[18]在研究中分析了NBI 技术对大肠息肉的诊治作用，结果发现，于NBI 模式下进行息肉性质进行预测，同时根据毛细血管分型（Sano 分型）标准进行分型，并以合适方式进行治疗则可完整切除息肉，获得较为理想的治疗效果。同时有研究还指出，NBI 模式下对息肉肿瘤性、非肿瘤性的预测准确率达到98.4%，特异性为97.8%，敏感性为98.5%，表明内镜下发现息肉后，以NBI 模式进行息肉性质预判可获得较高的准确率。传统诊疗中，在发现息肉后，多是先行活检病理检查，在明确病理结果后，再行内镜下息肉治疗，但这样的操作需重复大肠内镜检查，容易增加医疗风险[19]。而NBI 模式下进行息肉性质判断后，则可明确相应治疗方案，能够避免重复检查给患者带来不必要的痛苦。NBI 技术的应用可增加息肉检出率，并且可准确判断息肉性质。同时国内也有学者指出，将高清非放大场景和NBI 技术集合，能够增加准确地判断大肠息肉的病理特征，所达到的敏感性、特异性非常高[19]。

总之，NBI 技术作为一种新型内镜诊断方法，其诊断过程中无需喷洒染色剂，具有操作简单便捷、无侵入性、操作时间短等优点，并且可清晰地对患者病变微血管形态进行显示，对大肠肿瘤性及非肿瘤性病变进行诊断，可起到良好的大肠息肉诊疗及大肠癌预防效果。

2.2 I-Scan

I-Scan 内镜技术属于新型电子染色内镜的范畴。该技术在进行诊断操作时同样无需使用染色剂，并且具有较强的可重复性、操作直观明显、简单便捷等优点，因而在临床上也具有较大范围的使用[20]。该技术主要是利用图像增强手段，在图像边缘增强过滤器的作用下，动态显示解剖部位隐藏的颜色、黏膜内血管走形等情况，通过对正常组织、病变组织的反光性差异，以不同染色情况呈现出来（正常组织可染为蓝色，病变组织颜色则无变化），进而形成对比，从而可便于临床医生更加准确地观察病变组织的结构、形态情况；同时I-Scan 技术还可对相关及血管开口形态进行了解，便于医生初步判断患者病变的病理类型及边界情况[21]。

同时临床研究发现，WLE 模式下，光照只能将消化道黏膜染为红色，内镜医生无法通过肉眼对正常组织及周围病变区域进行区分，从而容易影响临床诊断的准确性[22]。而I-Scan 技术则不同于传统内镜染色技术，其只需按动按钮，便可在表面强调（surface emphasis，SE）、对比强调（compare the emphasis，CE）等多种模式作用下实现对肠道的多角度、多方面观察。相对于经滤光片检查的传统光学染色技术而言，I-Scan 技术可通过SE、CE、TE 色调增强模式（tone enhancement，TE）不同角度发现肉眼无法看到的微小病灶[23]。相对于WLE 及传统内镜染色技术而言，I-Scan 技术的应用能够明显提升大肠息肉的检出率。

郭章允等[24]在研究中以160 例接受结肠镜检查的患者为例，对I-Scan 技术的应用价值进行分析，在研究中对白光模式与I-Scan 模式两种检验方式的诊断效果进行对比，结果显示，I-Scan 组对于直径＜5 mm 息肉及腺瘤的检出数量均明显多于白光组（P＜0.05）；同时I-Scan 组息肉及腺瘤的总检出率、对直径＜5 mm 的息肉及腺瘤的总检出率分别为90.00%、67.50%，白光组则分别为63.75%、43.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时I-Scan 组与病理活检结果的符合率、特异度、敏感度分别为83.33%、75.86%、88.37%，均分别高于白光组的54.90%、38.10%、66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组在退镜时间、肠道清洁度评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明相对于传统白光模式而言，I-Scan 技术在提高息肉及腺瘤检出率方面的作用更理想，可更准确、清晰地找出微小且边界不清的病变组织，便于医生更精确地观察黏膜细节情况，应用价值较高。且I-Scan 技术还不会增加推进时间，影响肠道清洁度，使用价值较高。荣德钊等[25]在研究中以90 例行结肠镜检查者为例，对常规高清模式检查及I-Scan技术检查的检查结果进行对比，结果显示两组在退镜时间、肠道清洁度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但采用I-Scan 技术检查的观察组，其息肉总检出率、结直肠息肉≤5 mm 的检出率、与病理结果诊断符合率均较对照组更高（56.82%、18.18%、89.74%vs.32.61%、8.70%、58.33%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。表明I-Scan技术能够提高结直肠息肉、小息肉的检出率。

2.3 LCI

大肠癌的发展过程通常遵循“息肉-腺瘤-癌变”这一规律，临床研究发现，约有80%的大肠癌是由结肠腺演变而来，且腺瘤检出率每增加5%，大肠癌患者病死率则可平均降低12.8%[26]。所以，提高大肠腺瘤检出率对于降低大肠癌的发生率、病死率有积极意义。研究发现，息肉检出率会受到多方面因素的影响，而息肉可见度则是其中最常见且影响较大的一种因素，随着内窥镜可视角度的提升，息肉的检出率也会相应提高[27]。

LCI 是一种特殊的色彩增强技术，主要是通过对不同波长-白光域激光和窄带域光用激光的共同作用，对不同激光进行同时发射，进而反射与黏膜表面血管及成像的图像处理功能。该技术可在BLI-bright 基础上融入红色信号，将原本略带发红颜色区域的黏膜红色更红，发白区域的黏膜颜色更白，实现同步扩张或减少颜色的效果，进而通过颜色的明显对比突出炎症及早癌病变部位[28]。因此，利用LCI 技术能够有效获取黏膜表层血管及构造信息，并且还可重点强调发红部位，进而可为内镜医生诊断患者病情提供有效参考。此外，LCI 技术以激光光源替代传统氙气灯光源，可获得更清晰、明亮的图像，从而可以提升对中远距离病灶的检出率；且对于部分肠道准备不佳或有粪水残留者也较为适用，临床应用价值较高[29]。因此，LCI 技术自从2015 年在我国应用后，便在消化道黏膜疾病的诊断检验中获得较大范围的使用。陈文雄[30]在研究中分析了LCI 技术在结直肠息肉诊断中的作用，对普通白光内镜检查与LCI 技术检查的结果进行对比，结果显示观察组（LCI 技术）息肉总检出率、扁平息肉检出率、腺瘤性息肉检出率均高于对照组（63.33%、36.67%、52.56%vs.32.22%、11.11%、38.54%），差异有统计学意义（P＜0.05）；同时观察组1 ～3 mm 息肉检出率高于对照组（P＜0.05）。表明LCI 技术在提升腺瘤性息肉、小息肉、扁平息肉的检出率方面有积极作用，价值高于WLE。刘月霞等[31]也在研究中指出，LCI 组腺瘤检出率、小腺瘤（≤5 mm）检出率、平均腺瘤检出数均高于WLE 组（P＜0.05）；两组盲肠插管时间、退镜时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明LCI 在提升腺瘤性息肉、小息肉检出率方面有积极作用。此外，一项多中心研究也指出，与WLE 检验相比，LCI 技术对结肠息肉及腺瘤的检出率、敏感性均高于WLE（P＜0.05），同时研究中还指出LCI 可提升息肉能见度，提高扁平型病变的识别率[32]。

综上所述，大肠腺癌作为大肠癌的早期病变，及早明确诊断，并积极采取有效措施进行治疗对降低大肠癌的发生率及病死率有积极意义。结肠镜检查是目前临床上诊断大肠腺癌的常用手段，通过结肠镜检查可以准确、完整地切除结直肠内部的息肉，但因结肠肠腔较宽，褶皱中容易隐藏颜色变化较小的病灶，这类病灶在采用常规白光模式检查时，容易因亮度宽度不足而影响其检出率，尤其是对于凹陷息肉、扁平息肉的漏诊率更高。相对于WLE 模式而言，电子染色内镜技术在大肠腺瘤中的应用价值则相对较高，对提升大肠腺瘤检出率中的作用积极，因而在临床上得到广泛使用。但此类检测技术在我国的应用时间尚短，今后临床上仍需要继续进行更深入地探索，以逐步建立标准化诊疗流程，提升大肠腺瘤的检出效果。